Эту хирургическую операцию выполняют для коррекции выпадения влагалища. Это хороший способ лечения для женщин, ведущих активную половую жизнь. Выпадение влагалища может возникнуть после удаления матки или же при сохраненной матке. Если матка не удалена и женщина находится в менопаузе, то лучше до выполнения кольпопексии матку удалить (если только нет особых причин, чтобы ее оставить). Крестцовая кольпо-пексия является альтернативой операции подвешивания влагалища к крестцово-спиналь-ной связке (см. раздел 2, стр. 51). В некоторых клиниках крестцовая кольпопексия является резервной операцией для пациенток с рецидивом выпадения влагалища после операции подвешивания, так как она требует выполнения лапаротомии, а операция подвешивания может выполняться только через влагалище. Следует сказать, что не проводилось отдаленного, рандомизированного сравнения эффективности обеих операций. Каждая имеет свои достоинства. Фиксирующий материал, используемый для кольпопексии, может быть различным. Некоторые предпочитают синтетический, сетчатый, нерассасывающийся материал Prolene (Marlex и Mersilene). Мы предпочитаем использовать собственную фасцию пациентки (прямую или широкую). Наше предпочтение основано на желании избежать возможных осложнений от внедрения инородного материала в близкое соседство с влагалищем, содержащим обильную микрофлору. Дополнительные усилия для получения участка фасции не идут ни в какое сравнение с долговременными последствиями инфицирования инородного материала. Физиологические последствия. Выпадение влагалища создает женщине серьезные проблемы. Вывернутая слизистая влагалища может изъязвляться, инфицироваться, кровоточить. Необходимо возвратить выпавшее влагалище обратно в малый таз, в его нормальное анатомическое положение. Нормальное влагалище по своей форме напоминает старинную хоккейную клюшку. Верхняя половина или треть влагалища должна отклоняться кзади, к прямой кишке. Если хирург расположит влагалище таким образом, что его верхушка окажется в центре малого таза, внутрибрюшное давление вызовет рецидив пролапса. Предупреждение. Крестцовая кольпопексия не является трудной для исполнения операцией. Необходимо обратить внимание на некоторые моменты, которые важны для ее успешного выполнения. Во-первых, после вхождения в брюшную полость необходимо найти правый мочеточник. Его следует мобилизовать и отвести латераль-но. Следует также мобилизовать и отвести ла-терально сигмовидную и прямую кишку. Сосудистое сплетение на надкостнице крестцовой кости, если с ним грубо обращаться, может стать источником сильного кровотечения. Материал, используемый в качестве фиксатора (собственная фасция или синтетическая сеточка), должен иметь достаточные длину и ширину, чтобы хорошо удерживать вершину влагалища. Эта фиксирующая полоса должна быть расположена ретроперитонеально. Нельзя, чтобы она пересекала малый таз как веревка для белья. Это создает условия для возникновения внутренних грыж, ущемления тонкой кишки с развитием ее непроходимости и некроза. 73 КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 При взятии хирургом полоски широкой фасции пациентка должна лежать на боку, согнув тазобедренные и коленные суставы приблизительно на 60°. Между коленями следует положить подушку, чтобы отвести верхнее бедро до горизонтального уровня. Пациентку необходимо фиксировать к операционному столу. Поверхность бедра обрабатывают и укрывают. Толстой линией указано место первоначального разреза, а пунктирными линиями — направление введения фасциального распатора Массона. 2 Фасциальный распатор Массона состоит из двух полых металлических трубок, одна внутри другой. Внутренняя трубка имеет узкое отверстие, «глаз». Край наружной трубки остро заточен, чтобы им можно было вырезать полосу фасции на выбранном уровне. 3 Разрез открыт; начальный отрезок фасции выделяют скальпелем. Рукояткой скальпеля тупо отделяют полосу фасции от подлежащей ткани. Пальцем проделывают туннель в подкожном жировой клетчатке над фасцией. Ширина полосы фасции должна составлять 4 см. До применения распатора Массона следует выделить отрезок фасции длиной не менее 6 см с помощью скальпеля.
4 Распатор установлен в рабочую позицию. Полоса фасции, выделенная скальпелем, выведена через отверстие распатора. Поперек полосы наложены два прямых зажима Кохера, а рядом с ними наложен шов, для того чтобы удерживать фасцию, если она разорвется и попытается ускользнуть обратно под кожу. 5 Хирург натягивает зажимы Кохера в кау-дальном направлении, в то время как распатор продвигается краниально. Наконец он достигает точки, когда его дальнейшее продвижение становится невозможным. Тогда хирург откручивает рукоятку распатора и отрезает дальний край полосы фасции, которую извлекает через разрез на бедре. 6 Показана полоса фасции. Шов на краю полосы удаляют. 74
75 КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ (ОКОНЧАНИЕ) 7 Пациентку переводят в положение для камнесечения на спине. Указано выпавшее влагалище. На вершину влагалища накладывают два зажима. Если ранее была выполнена гистерэктомия, в области вершины влагалища будут видны швы. 8 Выполняют лапаротомию (срединным разрезом или по Пфанненштилю). 9 После отведения кишечника с помощью влажных салфеток хирург находит правый мочеточник и ректосигмоидный отдел кишечника. Далее производят разрез париетальной брюшины от мыса крестца книзу, через дугласово пространство и верхушку влагалища. Влагалище возвращают в брюшную полость с помощью 4-х сантиметрового обтуратора или губчатого тампона на овариальном зажиме. 10 и 11 Полосу фасции подшивают к надкостнице крестца. Сначала швы наклады- вают на надкостницу, затем проводят через фасцию (как показано на рисунке). Накладывают 3—4 шва. Дистальный конец полосы подшивают к верхушке влагалища. На переднюю стенку влагалища накладывают 3 узловых синтетических нерассасывающихся шва. Полоса фасции лежит на куполе влагалища и при необходимости может быть дополнительно к нему подшита. Дугласово пространство закрывают путем сшивания крестцово-маточных связок по средней линии.
11 Париетальную брюшину сшивают над полосой фасции, малый таз перито- низируют, что предотвращает эффект «бельевой веревки». 12 На сагиттальном разрезе показана подвешивающая структура, покры- тая брюшиной. Она подшита к надкостнице крестца и к своду влагалища. Влагалище должно быть отклонено кзади, к прямой кишке.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
