Патология желудка и двенадцатиперстной кишки занимает основное место в гастроэнтерологии. Такие заболевания, как хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь встречаются значительно чаще, чем поражения других органов системы пищеварения. Хронический гастрит - хроническое васпаление слизистой оболочки желудка со структурной ее перестройкой и нарушением секреторной, моторной и частично инкреторной функций желудка. Согласно классификации, принятой Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в 1990 г., основными этиологическими формами гаст-
рита являются хронический аутоиммунный гастрит А (15-18% гастритов) и хронический гастрит В, ассоциированный с хеликобактерийной инфекцией (70% всех хронических гастритов). Остальные формы гастритов встречаются значительно реже. Хронический аутоиммунный гастрит А вначале протекает с нормальной секреторной функцией, и на этой стадии больные жалоб не предъявляют, и лечение не требуется. Необходимость в лечении возникает, когда развивается диффузная атрофия слизистой оболочки желудка с секреторной недостаточностью. При развитии хронического антрального гастрита В секреторная функция желудка повышена или нормальна, но при распространенном хроническом гастрите В секретроная функция желудка резко снижается вплоть до выраженной секреторной недостаточности. В последние годы благодаря работам J.R. Warren et al. (1983), M.J.Marshall et al. (1985), важное значение в развитии хронического гастрита типа В, язвенной болезни и рака желудка придают Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы обнаруживают главным образом в пилори-ческом отделе желудка, реже - в фундальном отделе, а на кишечном эпителии двенадцатиперстной кишки, в пищеводе и прямой кишке они не встречаются. Установлена высокая частота (100%) выявления Н. pylori при обострении хронического гастрита и язвенной болезни. Н. pylori вырабатывают факторы, в определенных условиях способные вызвать повреждения слизистой оболочки, влияют на эндокринную функцию гастродуоденального региона (Ивашкин В.Т., 1995). По результатам многочисленных эпидемиологических массовых обследований, хронический гастрит диагностируется более чем у 50% взрослого населения развитых стран мира, в структуре болезней органов пищеварения составляет 35%. Ежегодно в СССР около 1 млн. человек находились по поводу хронического гастрита под диспансерным наблюдением. Однако частота данного заболевания у беременных до сих пор не установлена. Хронический гастрит не имеет специфических симптомов, клиническая картина болезни отличается большим разнообразием. В большинстве случаев клиническими признаками бывают боли в эпига-стрии, диспепсия (Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1981; Дорофеев Г.И., Успенский В.М., 1984). Его проявления зависят от фазы течения (обострение, ремиссия), распространенности процесса, нарушения функций желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью чаще наблюдаются явления желудочной (отрыжки, тошнота, рвота) и кишечной (метеоризм, урчание, нарушение стула) диспепсии. При гастрите с сохраненной или повышенной секрецией (наиболее часто встречающихся в молодом возрасте формах) преобладает болевой синдром. Среди субъективных признаков первое место занимают рецидивирующие боли в верхней части живота. В основном они локализуются в подложечной области, вокруг пупка или в правом подреберье. Боли возникают после еды, нередко связаны с определенным видом пищи, реже появляются натощак, ночью или же вне зависимости от еды. Боль может быть умеренной, порой сильной, язвенно-подобной. Г. Панчев, А.Радивенска (1986) считают, что патогенез болевых ощущений при хроническом гастрите связан с воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка, с желудочной секрецией (сильная боль - при повышенной, а слабая - при пониженной), с механическим растяжением стенок желудка и нарушениями его моторики. Для уточнения диагноза хронического гастрита, кроме жалоб и анамнестических данных, имеет значение изучение секреторной и моторной функций желудка, эндоскопическое исследование. Диагностическая ценность фиброэндоскопического метода несомненная, хотя методика и достаточно обременительна для беременной женщины, использовать ее для диагностики следует по особым показаниям, при неэффективности лечения. При поверхностном гастрите гастроскопия позволяет выявить умеренную отечность, подчас легкую ранимость слизистой оболочки, очаговую гиперемию, повышенное слизеобразо-вание. Хронический гастрит с повышенной кислотностью нередко сопровождается эрозивными поражениями слизистой оболочки. Поверхностные эрозии представляются как плоские дефекты слизистой оболочки различной величины и формы, покрытые фибринозным налетом или чистые, края их обычно невысокие, слизистая в области эрозий гиперемирована, отечна, чаще в виде небольшого узкого ободка, реже с более широким овалом. Геморрагические эрозии могут быть разнообразны не только по форме и величине, но и глубине поражения слизистой оболочки (от поверхностных до глубоких), покрыты геморрагическим налетом. Слизистая оболочка вокруг эрозий бледная, слегка отечная, нередко покрыта слоем алой крови или налетом кровянистой слизи. После адекватного лечения поверхностные и геморрагические эрозии быстро эпителизируются (в течение 10-14 дней), не оставляя никаких существенных макроскопических следов. Рентгенологическое исследование для диагностики гастрита малоинформативно, а вредное влияние рентгеновских лучей на плод несомненно, поэтому применять его у беременных не следует. Ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет выявить наличие натощак избыточного количества слизи, гиперсекрецию, оценить состояние (толщину) стенки желудка, локальную болезненность под датчиком прибора. Изучив особенности клинического течения и симптомы хронического гастрита у 47 беременных, мы обнаружили его обострение у 36 (76,8%), при этом у 75% оно отмечено после 25 нед. беременности. Рвоты беременных не было лишь у 3 больных, а у 19 она затягивалась до 14-17 нед., у 4 больных наблюдалась тяжелая форма рвоты беременных. Лечение хронического гастрита должно быть комплексным дифференцированным и строго индивидуальным. При обострении заболевания показан полупостельный режим, диета № 1 по Певзнеру, дробное питание (5-6 раз в день). У беременных с сохраненной или повышенной секреторной функцией желудка возможно (при отсутствии отеков, особенно в первую половину беременности) применение минеральных вод: Боржоми, Смирновской, Славяновской, Джермук по 150-300 мл 3 раза в день через 1,5-2 ч после приема пищи, так как этим уменьшается время действия хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью используют воду типа Миргородской, Ессентуки № 4, 17 или Арзни. Лечение беременных, страдающих хроническим гастритом с сохраненной или повышенной секреторной функцией, проводится в основном так же, как и больных язвенной болезнью. Устранение хеликобактерий-ной инфекции во время беременности не производится, поскольку противопоказаны основные препараты, используемые с этой целью: де-нол, тетрациклин. Оксациллин и фуразолидон без де-нола неэффективны. При выраженном обострении хронического гастрита В можно использовать противовоспалительное действие гастрофарма (по 2 таблетки 3 раза в день за 30 мин. до еды). Антисекреторные средства (антациды и М-холинолити-ки) применяются те же, как при язвенной болезни. Маалокс, обладающий антацидным, обезболивающим и цитопротективным действием, назначается в таблетках или суспензии через 1 час после еды. Гелусил-лак обладает адсорбирующим действием, устанавливает физиологическое равновесие в желудке, не приводит к реактивному образованию кислоты желудочного сока; его назначают 3-5 раз в день по одному порошку через 1-2 ч после еды и при необходимости на ночь. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид, но-шпа) ликвидируют болевой синдром. Церу-кал (метоклопрамид, реглан) регулирует моторную функцию желудка. Для лечения хронического гастрита с нормальной или повышенной желудочной секрецией используются настои лекарственных растений, обладающих противовоспалительным, вяжущим, болеутоляющим, обволакивающим, адсорбирующим действием: ромашка, зверобой, мята, семя льна, овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чистотел, седативные средства (корень валерианы, трава пустырника). При выраженной секреторной недостаточности особое внимание обращают на заместительную терапию - восполнение дефицита хлористоводородной кислоты и пепсина: желудочный сок (по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды), ацидин-пепсин, пепсидил, абомин, панзинорм в обычных терапевтических дозах. Стимулируют желудочную секрецию поливитаминные комплексы, такие как гендевит, ундевит, декамевит, пангексавит, олиговит, дуовит, полезные беременной женщине и с других точек зрения, а также рибоксин (по 0,02 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель) и облепиховое масло (по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды 3-4 недели). Той же цели служит гипербарическая оксигенация (10 сеансов при давлении кислорода в барокамере 2 атм.). Маалокс может использоваться и при гастрите с пониженной кислотностью желудочного сока, в этом случае лучше назначать его в виде суспензии (1 столовая ложка или 1 пакетик суспензии через 1 час после еды). Больным гастритом со сниженной секреторной функцией рекомендуются такие лекарственные травы, которые подавляют воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и стимулируют его секреторную функцию: листья подорожника, полынь, чабрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка, мята, трава зверобоя, трифолиа, тысячелистник и др. (Окороков А.Н., 1995). Из этих трав готовятся настои. У больных хроническим гастритом А часто нарушаются внешне-секреторная деятельность поджелудочной железы и кишечное пищеварение. Для коррекции этих нарушений полезны панкреатин по 0,5-1 г перед едой 3-4 раза в день, фестал по 1-2 драже во время еды. Применявшиеся прежде энтеросептол, мексаза, мексаформ в настоящее время не рекомендуются, т.к. они могут вызвать серьезные побочные явления: периферические невриты, нарушение функции печени, почек, аллергические реакции. Как и при хроническом гастрите В, нарушения моторной функции желудка коррегируются церукалом, а при болях назначают спазмолитики. При эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно применяют такие препараты, как альмагель, фос-фалюгель по 1-2 дозированной ложечки 3 раза в день за 30-40 мин. до еды. Их использование обусловлено тем, что эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возникают в результате агрессивного воздействия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку при ослаблении ее защитных механизмов. При применении данных препаратов болевой синдром обычно снимается на 3-4-й день. Хронический дуоденит - хроническое воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. По мнению ряда авторов, он встречается гораздо чаще, чем диагностируется, может быть основным, но чаще является сопутствующим. В популяции при эндоскопическом обследовании дуоденит выявляется у 19,4% взрослого населения (Hallerback В., 1993), а по отношению ко всем желудочно-кишечным заболеваниям составляет до 30% (Медведев В.Н. и соавт., 1991). Женщины болеют в 3 раза реже мужчин. Патогенетическую основу хронического дуоденита составляет воспаление, сопровождающееся структурной перестройкой железистого аппарата с развитием атрофических изменений. Среди больных с диспепсическим синдромом хронический дуоденит с морфологическим подтверждением диагноза обнаруживается у 17-25% обследуемых, причем чаще у людей в возрасте до 40 лет (Конорев М.Р. и соавт., 1998). Как основное заболевание хронический дуоденит имеет клиническую картину, похожую на таковую при дуоденальных язвах. Большинство авторов расценивают дуоденит как предъязвенное заболевание. Наш опыт показывает, что в период беременности у пациенток с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, как правило, имеется обострение именно хронического дуоденита, без наличия открытой язвы. Из 108 беременных с язвенной болезнью и хроническим гастро-дуоденитом у 39 выявлено обострение хронического дуоденита, у 26 подтвержденное эндоскопически: в I триместре - у 13, во II - у 4 и в III - у 9. При этом у 9 пациенток оно произошло на фоне рвоты беремен ных; токсикоз у этих больных, как и при сочетании с хроническим га стритом, затягивался до 15-16 нед. беременности. В клинической картине хронического дуоденита преобладает болевой синдром. Боль носит почти постоянный характер, усиливается через 2-3 ч после еды, отмечаются ночные и голодные боли. Прием пищи уменьшает их. Кроме того, беременные предъявляют в период обострения заболевания жалобы на отрыжку воздухом, изжогу, тошноту. Для хронического дуоденита характерна цикличность обострения (весна - осень); чаще оно наблюдается в I триместре беременности или за 4-5 недель до родов. Наиболее достоверный метод диагностики хронического дуоденита - эндоскопия. При дуоденоскопии в случае поверхностного дуоденита слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки неравномерно отечная, на участках выраженного отека определяется резкая гиперемия в виде отдельных пятен. Участки пятнистой гиперемии немного выступают над остальной отечной слизистой оболочкой. При выраженном дуодените слизистая двенадцатиперстной кишки диффузно отечная, участков пят- нистой гиперемии больше, они нередко сливаются в поля до 2 см в диаметре. На участках пятнистой гиперемии видны мелкоточечные геморрагии. Слизистая легко ранима, в просвете кишки обнаруживается прозрачная светло-желтая опалесцирующая жидкость, много слизи. При резко выраженном дуодените эндоскопическая картина еще более яркая, отмечается феномен "манной крупы". Ультразвуковое исследование выявляет локальную болезненность под датчиком при давлении в области луковицы и в антральной области, что позволяет дифференцировать боли, обусловленные дуоденитом, от таковых при холецистите, желчнокаменной болезни. Цель медикаментозного лечения хронического дуоденита у беременных - достигнуть ремиссии заболевания. Оно такое же, как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При неосложненном течении хронического гастрита или дуоденита состояние пациенток значительно не нарушается, и заболевание не оказывает заметного влияния на течение беременности и ее исход. Таким беременным необходимы соблюдение режима питания, диета и своевременное лечение обострения заболевания. При появлении рвоты беременных лечение гастрита или дуоденита должно сочетаться с лечением раннего токсикоза. Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит, полиаденоматоз-ный гастрит). Заболевание, описанное Менетрие в 1888 году и назва-емое его именем, характеризуется резким утолщением складок слизистой оболочки в теле, синусе или субкардии, реже на всем протяжении желудка, встречается достаточно редко. В литературе имеются единичные сведения (Engel J. et al., 1983) о течении берменности на фоне болезни Менетрие. Мы также наблюдали эту болезнь у беременных. Анализ данных литературы не позволяет сделать определенные выводы об этиологии заболевания, однако в акушерской клинике нельзя оставить без внимания предположение о том, что этиологическим фактором может быть вирус цитомегалии (в слизистой оболочке желудка обнаружены внутриядерные включения, характерные для цитомегалии). Кроме того, было установлено повышение титра вируснейтрали-зующих антител против цитомегаловируса. Наряду с проявлениями, свойственными хроническому гастриту, наблюдаются вялость, бледность (анемия развивается в результате хронических микрокровотечений), отеки ног. Диагноз в период беременности устанавливается на основании гастроскопии. Обычно слизистая оболочка желудка у таких больных бледно-серая, отечная, в некоторых местах гиперемированная, легко ранимая, эрозированная, с наличием на ее по- верхности кровоизлияний. J.Engel et al. (1983) при гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки желудка, полученного эндоскопически у пациентки на 6-м месяце беременности, выявили кис-тозное расширение желез и инфильтрацию стромы слизистой оболочки мононуклеарами и эозинофилами. Проводится симптоматическое лечение, поскольку, по мнению большинства исследователей, при болезни Менетрие (вне беременности) показана резекция желудка. J.Engel et al. (1983) отмечают, что болезнь во второй половине беременности протекает тяжело, сопровождаясь отеками, кожным зудом, тошнотой, рвотой, хотя исход беременности благоприятный. По нашим данным, болезнь Менетрие не является противопоказанием для вынашивания беременности. Язвенная болезнь - хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка либо двенадцатиперстной кишки в периоды обострения. В СНГ заболеваемость язвенной болезнью составляет 5,1-5,7 на 1000 населения (Аббасов И.Т., Радбиль О.С., 1980). По статистическим данным, язвенной болезнью страдают 10% взрослого населения России, 10% больных ежегодно оперируются. Среди лиц, страдающих язвенной болезнью, женщин в 3-10 раз меньше, чем мужчин. В последние годы наблюдается рост заболеваемости язвенной болезнью у женщин (Эльштейн Н.В. и соавт., 1989); по его мнению, этот рост обусловлен прежде всего увеличением стрессовых влияний, возрастающей частотой семейной неустроенности, социальной активностью женщин. Б.Н.Куртяну, А.А.Шептулин (1990) считают, что значение нервно-психических факторов в происхождении язвенной болезни у женщин является более высоким, чем у мужчин. До сих пор нет единой общепринятой теории этиологии и патогенеза заболевания, специально выделены основные и предрасполагающие факторы, способствующие развитию язвенной болезни. К основным относятся расстройства нервно-гормональных и местных механизмов, регулирующих пищеварение, нарушение соотношения факторов агрессии и защиты; к предрасполагающим - наследственность, конституциональные особенности, условия внешней среды (нарушение ритма питания, курение, воздействие некоторых лекарственных препаратов и др.). В настоящее время ведущим этиологическим фактором язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки признается инфицирование хеликобактериями (Helicobacter pylori), которые удается обнаружить в слизистой оболочке этих органов почти в 100% случаев (Окороков А.Н., 1995). У здорового человека Н. pylori обитают в желудке и отсутствуют в двенадцатиперстной кишке. Когда в неё переходит кислое желудочное содержимое и вступает в контакт с эпителием дуоденальной луковицы, то в качестве барьера в луковице развивается желудочная метаплазия. Н. pylori, обладающие сродством к желудочному эпителию, инфицируют его. Эта воспалительная реакция ведет к дегенерации слоя защитной слизи с разрушением ткани и развитием дуоденита. Воспаленная слизистая весьма чувствительна к кислоте и пепсину, в ней в конечном счете может появиться язвенное углубление (Wyatt J.I., 1992; Loffeld R.J.L.F., 1995). В.Т.Сахаутдинов и соавт. (1991) считают, что женщинам присуще более доброкачественное течение болезни и редкое возникновение осложненных форм. Однако грозные осложнения (кровотечения из язвы, перфорация, малигнизация) развиваются при как будто более благоприятном и легком клиническом течении, при более коротком, чем у мужчин, язвенном анамнезе. Авторы предполагают, что клинические признаки характеризуют не более легкое течение язвы у женщин, а наличие комплекса механизмов компенсации женским организмом патологических процессов, позволяющих предотвратить дальнейшее развитие заболевания. Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной болезни. Согласно нашим данным и исследованиям К.И.Широковой (1981), у 80-85% женщин во время беременности развивается ремиссия язвенной болезни, и заболевание существенно не влияет на ее исход. Причина благоприятного течения язвенной болезни у беременных до сих пор не ясна. Большинство исследователей считают, что этому способствуют изменения секреторной (уменьшение кислотности, повышение слизеобразо-вания) и моторно-эвакуаторной (снижение двигательной активности) функций желудка, усиление кровоснабжения. В настоящее время в патогенезе гастродуоденальных язв обсуждается роль гастроинтестинальных гормонов (гастрина, ВИП, бомбезина, мотилина, соматостатина), простаглан-динов и эндорфинов, но предстоит еще выяснить их роль у беременных. Вероятно, имеет значение и гиперпродукция половых гормонов, в частности эстрогенов. Л.А.Положенковой (1983) подтверждено, что эстрогены выполняют защитную функцию в организме, повышают интенсивность регенераторных процессов в тканях пищеварительного тракта, улучшают кровоснабжение гастродуоденальной области. Женские половые гормоны стимулируют регенерацию соединительной ткани, в частности, формирование грануляций в дне язвенного дефекта, обеспечивающих его устойчивость к пептической агрессии и процесс заживления. О значении эстрогенов свидетельствует тот факт, что в детском и в постклимактерическом возрасте язвенной болезнью женщины страдают с той же частотой, что и мужчины, а в репродуктивном - на их долю приходится только 10-29% случаев этого заболевания (Иванов Н.Р. и соавт., 1987; Сахаутдинов В.Т. и соавт., 1991). Возможно, путь реализации действия женских половых гормонов идет через вегетативный отдел нервной системы (Лифшиц В.Б.,1992). В.М. Маркова, С.И. Раппопорт (1984) считают, что легкость течения язвенной болезни во время беременности связана с тормозящим влиянием прогестерона на нижние отделы гипоталамуса. Однако обострение может произойти, и об этом необходимо помнить. Так, В.В.Чуб, О.И.Остапенко (1986) обострение язвенной болезни обнаружили у 22,8% женщин в разные сроки беременности. Обострения чаще возникают в I триместре беременности, либо в III, за 2-4 нед. до родов, или в раннем послеродовом периоде (Шехтман М.М., Бархатова Т.П., 1982; Положенкова Л.А., 1983 и др.). Если вне беременности сезонный характер обострений считается типичным для язвенной болезни, то у беременных выявить такой не удалось; все обострения распределялись практически равномерно по временам года (Бурков С.Г., 1997). Большинство наблюдавшихся нами пациенток обострение связывали с чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их исходом. В.В.Чуб и О.И.Остапенко (1986) полагают, что длительные роды, кровопотеря, снижение иммунологической реактивности, выпадение гормональной функции фето-плацентарного комплекса могут способствовать обострению язвенной болезни в послеродовом периоде и возникновению таких грозных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения, прободение язвы и др. В.В.Гайструк и соавт. (1980) описали особенности перфорации язвы желудка в послеродовом периоде: симптомы болезни не выражены, диагностика крайне затруднена. Начало заболевания менее острое, не сопровождается "кинжальными" болями. Из-за перерастяжения передней брюшной стенки напряжение мышц нечеткое, симптомы раздражения брюшины трудно уловимы. Острые язвы крайне редко развиваются в период беременности. N.Peden et al. (1981), соглашаясь с мнением большинства исследователей о том, что во время беременности наступает улучшение, тем не менее отмечают, что у некоторых женщин может наблюдаться ухудшение состояния. Рядом авторов описаны единичные случаи перфорации язвы во время беременности с летальным исходом. Перфорация язвы характеризуется внезапно начавшимися острыми непрерывными болями в эпигастрии, при этом живот не участвует в акте дыхания, кишечные шумы отсутствуют. Спонтанное закрытие префоративного отверстия происходит редко, необходимо хирургическое вмешательство. Не менее грозное осложнение язвенной болезни - кровотечение. В стационарах Москвы язвенные кровотечения возникают у каждого ше- стого больного: чаще, чем перфорация язвы; летальность от язвенного кровотечения достигает 14%. Осложнения пептической язвы, такие, как перфорация или кровотечение, опасны для жизни матери и будущего ребенка, если вовремя не распознаны и своевременно не начато лечение. По данным P.Dordelmann (1983), хирургические осложнения язвенной болезни во время беременности встречаются с частотой 1-4:10000, при этом материнская смертность достигает 16%, а перинатальная - 100‰. Клинические проявления язвенной болезни в период беременности, как и вне ее, определяются локализацией язвы, общим состоянием организма, возрастом, частотой обострений, сопутствующим токсикозом беременных. Диагноз неосложненной язвенной болезни устанавливается на основании жалоб (на боли в эпигастрии, характеризующиеся периодичностью, сезонностью до беременности, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением их после рвоты, приема молока, щелочей, на тошноту, рвоту, изжогу, запоры); объективных данных (обложенный белым или серым налетом язык, болезненность, а иногда напряжение при пальпации в области верхней трети правой прямой мышцы живота) и данных лабораторно-инструментального исследования. Большое значение имеют исследования кала на скрытое кровотечение в динамике, определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветового показателя (для выявления возможной постгеморрагической анемии), секреторной функции желудка. Однако во время беременности целесообразно ограничиться исследованием только базальной секреции желудочных желез, базального рН (методом рН-метрии, радиотелеметрии). Таблица 27 Дифференциально-диагностические различия между язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Признаки Дуоденальная язва Желудочная язва Возраст До 40 лет Старше 40 лет Пол Преобладают мужчины Оба Боль Ночная голодная Сразу после еды Рвота Не обычно Часто Аппетит Нормальный, повышен или страх перед едой Анорексия Вес Стабильный Падение Тактика при обострении Не обязательно делать эндоскопию, если не прошло 2-х лет от предыдущего обострения Эндоскопия с биопсией и гистологией обязательна (опасность малигнизации) Основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни - рентгенологический и эндоскопический, однако первый неприемлем у беременных. В диагностически ясных случаях и при доброкачественном течении язвенной болезни у женщин во время беременности можно ограничиться клиническим наблюдением и периодическим исследованием кала на скрытое кровотечение. В неясных случаях, при подозрении на развитие осложнений (кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, рак) показано эндоскопическое исследование независимо от срока беременности. При гастроскопии форма язвы желудка чаще закругленная или овальная. Край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, как бы подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сглаженный, пологий. Дуоденоскопически язва луковицы двенадцатиперстной кишки имеет чаще неправильную форму - полигональную или щеле-видную, дно неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечные, неровные, с зернистыми выбуханиями, часто легко кровоточат. Слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемированная на значительном участке, легко ранимая. При обострении язвенной болезни наблюдается значительная деформация луковцы, которая затрудняет осмотр этого участка. Изучив особенности клинического течения язвенной болезни с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки у 88 беременных с давностью заболевания 2-18 лет, мы (Бурков С.Г., 1997) выявили обострение заболевания (подтвержденное клинико-эндоскопически) у 22, при этом в I триместре - у 13 (у 8 на фоне рвоты беременных), в III (на 36-38-й неделе) - у 9. У 4 пациенток эндоскопически обнаружена язва луковицы в фазе обострения, у 7 - выраженный эрозивный бульбит на фоне рубцово-язвенной деформации луковицы, у 3 - только рубцово-яз-венная деформация луковицы и у 8 - гастродуоденит. У 27 женщин наблюдалась рвота беременных (легкой и средней степени тяжести), у 23 развилась железодефицитная анемия, у 3 возникло острое желудочно-кишечное кровотечение (у 1 - в I триместре, у 1 -в родах и у 1 - в первые сутки после родов), источник кровотечения был установлен эндоскопически. Дифференциальная диагностика язвенной болезни затруднительна. Ее необходимо проводить с хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, заболеваниями желчных путей и рвотой беременных. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных. Диспепсический синдром, обусловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота же в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда пред- шествует тошнота. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение, рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боли в животе, как правило, отсутствуют. Язвенную болезнь во время кровотечения необходимо дифференцировать с болезнью Верльгофа, эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, кровотечениями из носа и десен, раком желудка. Лечение язвенной болезни в период беременности должно быть комплексным, строго индивидуальным и основываться на следующих принципах (Бурков С.Г., 1985): медикаментозную терапию проводят исключительно во время обострения заболевания, подтвержденного не только клинически, но и лабораторно-инструментальными методами исследования (кроме рентгенологического); при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, применения диеты, "пищевых" антацидов; при развитии осложнений; с учетом возможного вредного влияния лекарственных препаратов на состояние плода и тонус миометрия. В период обострения болезни назначают постельный или палатный режим, дробное питание (3-6 раз в день), диету № 1 - 1б по Певзнеру. Вне беременности подавление хеликобактерийной инфекции осуществляется препаратом де-нол изолированно или в сочетании с антибактериальными средствами: оксациллином, трихополом, фуразолидо-ном. Де-нол (коллоидный висмута субцитрат) беременным и родильницам противопоказан. Лечение только оксациллином или фуразолидо-ном без де-нола, обеспечивающего равномерное распределение антибактериальных препаратов по слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточно эффективно. Применяются невсасывающиеся (нерастворимые) антациды. По мнению С.Г.Буркова и Л.А.Положенковой (1994), при подборе беременной конкретного средства следует исключить антациды с большим содержанием натрия (во избежание развития метаболического алкалоза и задержки жидкости не только у матери, но и у плода) и отдать предпочтение средствам с высокой нейтрализующей способностью, хорошо сбалансированным составом закрепляющих и послабляющих веществ. К таким препаратам относится маалокс - комбинация гидроокисей магния и алюминия. Он не вызывает запора, что выгодно отличает его от альмагеля, применение которого требует дополнительного приема слабительного, особенно у беременных, часто страдающих запорами. Маалокс назначают по 1 порошку через 1-2 ч после еды 3-5 раз в день. Кроме него могут использоваться гелусил-лак (по 1 порошку 3-5 раз в день через 1-2 ч после еды), магния трисиликат, алюминия гидроокись, коалин, гавискон, альмагель, фосфалюгель. Антациды назначают в обычных терапевтических дозах 4-5 раз в день. Применяются обволакивающие и вяжущие препараты (лучше растительного происхождения - отвар из цветков ромашки, травы зверобоя, тысячелистника). Фитотерапия включает растения с противовоспалительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп), антиспастическими (календула, зверобой, ромашка, подорожник, девясил), антиаллергическими (солодка), слабительными (ревень, крушина, вахта трехлистная, жостер). Свежий сок капусты значительно ускоряет рубцевание язвы; принимают по 0,5-1 стакану 3 раза в день за 0,5 часа до еды 1,5-2 месяца. Картофельный сок хорошо нейтрализует кислый желудочный сок; назначают по 0,5 стакана 3 раза в день до еды 1,5-2 месяца (Окороков А.Н., 1995). В качестве антисекреторных средств могут применяться помимо антацидов некоторые неселективные М-холинолитики. Атропин угнетает секреторную функцию желудка, снижает тонус гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, но способствует раскрытию шейки матки и преждевременному выкидышу в I триместре беременности, вызывает тахикардию у плода. Поэтому предпочтительнее использовать платифиллин или метацин, обладающий более мягким действием, а кроме того расслабляющим влиянием на мышцу матки, что позволяет применять его при язвенной болезни даже у женщин с угрожающим выкидышем (Абрамченко В.В. и соавт., 1984). Селективные М-холинолитики (гастроцепин, пиренцепин и др.) противопоказаны беременным и родильницам так же, как и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин, зантаг и проч. Средства, нормализующие моторную функцию желудка: метоклоп-рамид (реглан, церукал) назначают в обычных терапевтических дозах. У беременных не рекомендуется использовать из-за возможного неблагоприятного воздействия на плод бензогексоний, висмута нитрат основной и висмутсодержащие препараты (ротер, викалин, де-нол), традиционно широко применяемые для лечения язвенной болезни. При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид, но-шпа). Кроме того, назначают поливитамины (гендевит), питье щелочных минеральных вод. Их не используют во второй половине беременности при развитии симптомов гестоза (водянка, нефропатия), когда необходимо ограничить потребление жидкости. Цитопротективные средства (сукралфакт, синтетические простаг-ландины), оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка, нежелательно применять у беременных, поскольку не изучено их влияние на состояние миометрия и развитие плода (Бурков С.Г., По-ложенкова Л.А., 1994). Допустимо применение в гестационном периоде репарантов - препаратов, способных улучшить регенераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной язвы и ускорить ее заживление. Солкосерил вводят в мышцу по 2 мл 2-3 раза в день до заживления язвы. Масло облепихи применяют по 0,5 столовой ложки 3 раза в день до еды 3-4 недели. Гастрофарм назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 30 дней. Анаболические средства (ретаболил) беременным противопоказаны. Практически во всех случаях через 3-5 дней от начала лечения удается добиться исчезновения болей, а через 2-3 нед. стационарного лечения наблюдается хороший терапевтический результат. Критериями эффективности лечения язвенной болезни во время беременности (Положенкова Л.А., 1983) являются отсутствие характерных жалоб, отрицательные результаты исследовация кала на скрытое кровотечение и рубцевание язвы, подтвержденное эндоскопически. В практике гастроэнтерологии широкое распространение для лечения язвенной болезни нашли препараты из группы блокаторов Н2-рецеп-торов гистамина (диметидин, тагамет), ускоряющие заживление язвы. На наш взгляд, назначать их для лечения язвенной болезни при беременности нецелесообразно ввиду неизученности их действия на плод, хотя, согласно мнению G.Stirrat, L.Beeley (1986), эта группа новых противоязвенных средств должна применяться и во время беременности, если болезнь угрожает жизни женщины, при синдроме Золлингера-Эллисона. D. McAuley et al. (1985) считают допустимым назначение циметидина в родах. J.Levis, A.Weingold (1985) не рекомендут ипользовать ранитидин, поскольку (хотя и не обнаружен в эксперименте его тератогенный эффект) не изучены результаты лечения больных беременных женщин. Проведенное нами комплексное лечение оказалось эффективным во всех 22 наблюдениях обострения язвенной болезни. Удалось добиться стойкого улучшения самочувствия больных: исчезновения болей, изжоги, тошноты, рвоты, что способствовало благополучному завершению беременности, рождению живых доношенных детей с нормальными массо-ростовыми показателями. Всем беременным, перенесшим обострение язвенной болезни, за 2-3 нед. до родов рекомендуется провести курс противоязвенного профилактического лечения. В случае возникновения язвенного кровотечения необходимо освободить у больной дыхательные пути; канюлировать югулярные вены; если пульс превышает 100 ударов в мин., ввести в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин. и при необходимости инфузию повторить. При наличии гемодинамической нестабильности начать переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кровотечения). Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови). Особенно опасны повторные язвенные кровотечения. Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии: одновременно рвоты и мелены, свежей крови в кале, продолжающемся кровотечении или его рецидиве, при пульсе больше 100 ударов в мин. К эндоскопическим признакам риска повторного кровотечения относят такие: артериальное кровотечение (риск достигает 90%), видимый сосуд на дне язвы (риск достигает 90%), наличие свежего тромба - черная точка на дне язвы (риск достигает 30%), расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка (риск достигает 10%). Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные: с рвотой кофейной гущей без мелены, при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 ударов в мин., систолическое артериальное давление выше 100 мм рт. ст., венозное давление не ниже 100 мм водного столба, конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл в час), отсутствуют эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения. Показаниями к проведению гемотрансфузии у этих больных служат: венозное давление ниже 100 мм водного столба (в норме 120-150), холодные и влажные на ощупь конечности, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. (Григорьев П.Я., Яко-венко А.В., 1997). Консервативным методом лечения язвенного кровотечения может служить введение соматостатина (в вену капельно по 250 мкг/ч до наступления эффекта). Он угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока и резко усиливает секрецию желудочной и дуоденальной слизи, останавливает язвенное кровотечение, уменьшает кровотечение из расширенных вен пищевода. Язвенное кровотечение во время беременности требует срочной эндоскопии и эндоскопических методов его лечения. Если кровотечение остановилось (само или в результате предпринятых мероприятий), продолжается противоязвенное лечение. Рецидивы кровотечения служат показанием для операции в срочном порядке. При отсутствии повторного кровотечения обнаружение при эндоскопическом исследовании на дне язвы све- жего тромба или сосуда не является показанием для операции. Такие больные нуждаются в наблюдении. В тех случаях, когда проводимая консервативная терапия рецидива язвенной болезни во время беременности оказалась малоэффективной, В.В.Чуб и О.И.Остапенко (1986) рекомендуют роды вести через естественные родовые пути с обязательным введением микрозонда в желудок для постоянного контроля за желудочным содержимым с целью своевременной диагностики желудочно-кишечного кровотечения. Язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, является показанием для срочной лапоротомии, кесарева сечения и оперативного лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с обязательным дренированием брюшной полости. При язвенном кровотечении во втором периоде родов необходимо срочное родоразрешение под тщательным обезболиванием путем наложения акушерских щипцов с последующим оперативным лечением язвенной болезни совместно с хирургом. Таким образом, в большинстве случаев при доброкачественном течении язвенной болезни беременность допустима, заболевание не оказывает заметного влияния на развитие плода. При возникновении осложнений язвенной болезни, требующих оперативного вмешательства, оно допустимо с последующим сохранением беременности. Пациентки, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, во время беременности должны находиться на диспансерном учете не только у акушера, но и терапевта (желательно гастроэнтеролога). Весной и осенью, при осложнении беременности ранним токсикозом, за 2-3 нед. до срока родов, а также сразу же после родов им необходимо проводить курсы профилактического противоязвенного лечения. Рак желудка - самая частая форма злокачественных образований у человека, составляет 50% от всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и 14-17,5% от опухолей всех локализаций (Spichtin H., 1981). К счастью, у беременных рак желудка встречается крайне редко, хотя, по данным G. Zacche, С. Respi (1980), в литературе имеются сообщения о раке желудка у 86 беременных. Эти авторы отмечают, что первые симптомы рака желудка проявляются на 15-16-й неделе беременности. В клинике отмечаются отсутствие аппетита, боли, тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Боли похожи на таковые при язвенной болезни. Однако обычно все симптомы нечеткие, кли-ниическая картина смазана, а диагностика становится возможной в тяжелых, далеко зашедших случаях. Консервативное лечение, как правило, не дает результатов. Кроме того, рак может проявляться кровавой рвотой, меленой, анемией. Диагноз устанавливается на основании гастродуоденоскопии с прицельной биопсией, все исследователи отмечают, что прогноз для матери и плода плохой, наблюдали метастазы рака желудка в плаценте и у новорожденного. Лечение только оперативное. G.Zacche, C.Respi (1980) обращают внимание на тот факт, что беременность была "психологическим препятствием для правильной диагностики рака желудка", и рекомендуют женщинам, страдающим язвой желудка, "закончить" медикаментозное или хирургическое лечение до зачатия, иначе необходим постоянный эндоскопический контроль с прицельной биопсией на протяжении всей беременности. Здесь уместно заметить, что злокачественная язва первична, доброкачественная язва никогда не перерождается в злокачественную. Резецированный желудок и беременность. До сих пор резекция желудка остается наиболее распространенной операцией при его заболеваниях. Она не вызывает заметных нарушений функций системы пищеварения у большинства больных благодаря его значительным компенсаторным возможностям (Василенко В.Х. и соавт., 1981). У беременных женщин с резецированным желудком вероятность развития расстройств пищеварительной системы повышается, это обусловлено тем, что компенсаторно-приспособительные возможности у них истощаются быстрее, чем у здоровых женщин. Кроме того, этому могут способствовать изменения анатомо-топографических соотношений и регуляции функций органов пищеварения, обусловленные беременностью. Однако вопросы, как влияет беременность на состояние здоровья женщины с резецированным желудком, и влияет ли перенесенная в прошлом операция на течение беременности и ее исход, остаются мало изученными и почти не освещены в литературе. Имеется сообщение о 157 беременных женщинах после резекции желудка, произведенной по поводу осложнений язвенной болезни, доброкачественных опухолей, гастродуоденальных кровотечений. Авторы показали, что во время беременности состояние здоровья женщин существенно не изменялось. Вместе с тем, было отмечено частое развитие (у 20 из 33 больных) гипохромной железодефицитной анемии. Она возникала с первых же недель беременности и поддавалась терапии только определенным типом железа в сочетании с витамином В12, вводимым парентерально. Известно, что истинная железодефицитная анемия беременных проявляется после 20 нед. Гемотрансфузии были произведены только двум пациенткам в период беременности. У 6 из 33 больных беременность осложнилась ранним токсикозом (диспепсический синдром) легкой и средней степени тяжести. У одной больной, резекция желудка которой произведена на фоне беременности при сроке 8 нед. (причина операции авторами не указана), наблюдалась чрезмерная рвота, затянувшаяся до 15-16 нед. Исходы беременности у большинства больных были благополучными, однако у 10 из них отмечены спонтанные аборты и у 1 - внутриутробная гибель плода. Нами изучены особенности течения и исходы беременности у 11 женщин после субтотальной резекции желудка в возрасте 26-37 лет. Операция выполнена у 5 больных по Бильрот I (анастомоз культи желудка с двенадцатиперстной кишкой) за 3-8 лет до беременности и у 6 по способу Бильрот II (анастомоз с петлей тощей кишки) за 6-7 лет до наступления беременности. Операция по поводу полипа желудка была осуществлена у 1 больной, абберантной поджелудочкой железы - у 1, осложнений язвенной болезни - у 9. К моменту наступления беременности 6 женщин жалоб не предъявляли, 5 страдали пострезекционными расстройствами: у 2 был хронический панкреатит, у 3 - гипохромная железодефицитная анемия. У 1 больной (компенсированной до беременности) развился демпинг-синдром на 33-34-й неделе беременности, у 2 возникло обострение хронического панкреатита при сроке 23-28 нед. и у 7 развилась железодефицитная анемия. Анемия диагностировалась с 5-6 нед. беременности при лабораторном исследовавии, ее клинические признаки отсутствовали. Уровень гемоглбина колебался от 60 до 100 г/л (в среднем 85 г/л), показатели сывороточного железа - от 25 до 50 мкг% (в среднем 35 мкг%), при норме у здоровых лиц - от 70 до 170 мкг%; цветовой показатель - от 0,65 до 0,80. Содержание рети-кулоцитов у большинства беременных было нормальным (до 12%). Почти не изменялось и количество тромбоцитов. Причина повышенной частоты развития анемии у данной группы больных не установлена. Возможно, это объясняется тем, что у них, как и у всех беременных, значительно увеличен расход железа. Это предположение подтверждается тем, что анемия чаще (у 5 из 7) возникала у беременных, перенесших резекцию желудка по Бильрот П. При данном способе операции производят выключение двенадцатиперстной кишки, а, как известно (Идельсон Л.И., 1981), основное количество железа всасывается в этой и в начальной части тощей кишки. Лечение беременных с железодефицитной анемией, в прошлом перенесших резекцию желудка, начиналось с назначения продуктов, содержащих большое количество железа. Прежде всего, рекомендовалось употребление мясных продуктов (говядина, телятина, печень). Л.И. Идельсон (1981) обращает внимание на то, что неоправдана рекомендация употреблять сырую или почти сырую печень, так как ее железо не изменяется при кулинарной обработке. Кроме того, сырая печень нередко является источником глистных инвазий и тяжелых сальмонел-лезных инфекций. К тому же при осложнении беременности ранним токсикозом вряд ли больные могли бы выполнить эту рекомендацию. С точки зрения современных представлений о всасывании пищевого железа считается мало оправданным и назначение большого количества яблок, гранатов, гречневой крупы и других продуктов растительного происхождения, содержащих железо. При анемии у беременных с резецированным желудком препараты железа назначали в основном перорально. Предпочтение отдавалось медикаментам, содержащим соли двухвалентного, закисного железа (феррокаль, ферроплекс, конферон), поскольку они всасываются значительно лучше, чем препараты трехвалентного железа. Всасывание железа улучшается в присутствии аскорбиновой кислоты. При достижении эффекта дозу постепенно снижают и принимают препараты железа на протяжении всего периода беременности и во время лактации. Наши клинические наблюдения еше раз подтвердили существующее положение, что перенесенная резекция желудка не является основанием к назначению препаратов железа парентерально. Это особенно касается больных, оперированных по способу Бильрот I, у них всасывание железа происходит так же, как в норме. У 4 из 5 беременных, в прошлом оперированных по Бильрот II, нам также удалось получить хороший эффект от терапии препаратами железа, вводимыми перорально. Инъекционное введение железа назначают беременным, которые его не переносят, принимая внутрь (мучительная тошната, рвота), лицам, перенесшим гастрэктомию, обширную резекцию тонкой кишки. Лечение демпинг-синдрома у 1 беременной проводилось с помощью обычных рекомендаций, в медикаментозной терапии больная не нуждалась. Обострение хронического панкреатита лечили так же, как и вне беременности. Течение беременности у 7 из 11 наблюдавшихся больных осложнилось ранним токсикозом (рвотой), продолжавшимся до 15-16 нед., у 2 - поздним (водянкой). Исходы беременности у всех пациенток были благоприятными, только у 1 отмечены преждевременные роды на 37-й неделе беременности, осложнившиеся патологическим кровотечением, потребовавшим дополнительных лечебных мероприятий. Таким образом, результаты клинических наблюдений за беременными, перенесшими в прошлом резекцию желудка, свидетельствуют о том, что при правильном их ведении беременность заканчивается благо- получно. Это состояние не является показанием для прерывания беременности. Однако на ее фоне могут развиться впервые или усугубиться осложнения, связанные с перенесенной операцией. Чаще всего возникает гипохромная железодефицитная анемия, причем риск ее развития больше у женщин, оперированных по способу Бильрот II. Поэтому женщинам, перенесшим в прошлом резекцию желудка, до наступления беременности рекомендуется тщательно обследоваться у терапевта (гастроэнтеролога). С момента наступления беременности следует проводить регулярный гематологический контроль, позволяющий своевременно и правильно организовать антианемическую профилактику. Для этого беременным показан регулярный прием железа (1-2 таблетки в день) на протяжении всего периода беременности и лактации. Следует отметить, что профилактика анемии во многом зависит от организации диетического режима беременных, перенесших операцию. Целесообразно включать в пищу достаточное количество овощей и фруктов, содержащих аскорбиновую кислоту. Кроме того, белки лучше давать в хорошо обработанном виде, так как у лиц с резецированным желудком нарушено желудочное пищеварение. Ведь процесс пищеварения в нем в основном заключается в подготовке белков к полному их перевариванию в кишечнике. Питание должно быть дробным (не менее 5 раз в день). При развитии послерезекцио-нных осложнений и анемии, не поддающейся амбулаторному лечению препаратами железа, беременную следует госпитализировать.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
