Бронхиальная астма - самое распространенное заболевание легких у беременных. В связи с увеличением среди населения числа аллергических реакций и болезней наблюдается и учащение заболеваемости бронхиальной астмой (от 3 до 8% в разных странах, причем каждое десятилетие количество больных увеличивается на 1-2%), при этом больше стало тяжелых случаев болезни, кончающихся летально, в то время как в прошлом смерть от бронхиальной астмы была редкостью. Среди беременных бронхиальную астму диагностируют у 1-2%. Бронхиальная астма - это хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, который ведет к их гиперреактивности, обструкции и появлению респираторных симптомов (приступ астмы, астматический статус). Воспалительный процесс приводит к четырем формам бронхиальной обструкции: острому спазму гладкой мускулатуры дыхательных путей, подострому отеку слизистой оболочки дыхательных путей, хроническому образованию вязкого бронхиального секрета и необратимому склеротическому процессу в дыхательных путях. Бронхиальная астма может быть неаллергического происхождения, например, после травм головного мозга или вследствие эндокринных нарушений. Однако в подавляющем большинстве случаев бронхиальная астма является аллергическим заболеванием. Различают инфекцион-но-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атопическую) формы бронхиальной астмы. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма развивается на фоне предшествующих различных инфекционных заболеваний дыхательных путей (пневмония, ринофарингит, бронхит, ангина), антигеном являются микроорганизмы. В большинстве случаев они представляют собой условно-патогенную и сапрофитную флору (золотистый и белый стафилококки, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Аллергеном атопической формы бронхиальной астмы служат различные органические и неорганические факторы: пыльца растений, уличная или домашняя пыль, перо, шерсть и перхоть животных и человека, пищевые аллергены, лекарственные вещества (антибиотики, особенно пенициллин, витамин В1, ацетилсалициловая кислота, пира-золоновые производные и др.), производственные химические вещества (чаще всего формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов и проч.). В возникновении атопической бронхиальной астмы имеет значение наследственная предрасположенность. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма является самой распространенной формой и составляет, по сводной статистике, от 67 до 98%. Помимо атопического и инфекционно-аллергического клини-ко-патогенетических вариантов, выделяют следующие: аутоиммунный, нервно-психический, дисгормональный, холинергический (ваготони-ческий), связанный с адренергическим дисбалансом, с изменением реактивности бронхов, астма физического усилия, аспириновая астма. Различные варианты могут сочетаться друг с другом, например, ин-фекционно-зависимый с дисгормональным, атопический с обусловленным первично-измененной реактивностью бронхов и т. д. Поскольку атопическая и инфекционно-аллергическая астма встречаются чаще других форм, целесообразно дифференцировать их (таблица 23). Независимо от формы бронхиальной астмы выделяют 3 стадии ее развития: предастма, приступы удушья, астматическое состояние. Все указанные формы и стадии заболевания встречаются во время беременности. К предастме относятся хронический астмоидный бронхит, хроническая пневмония с элементами бронхоспазма. Выраженных приступов удушья в этой стадии еще нет. В начальной стадии астмы приступы удушья развиваются периодически. Они появляются на фоне какого-либо хронического бронхо-легочного заболевания при инфекционно-аллергической форме астмы или возникают без такового при атопической форме болезни. Легкая степень бронхиальной астмы характеризуется редкими (1-2 раза в нед.) приступами удушья, быстро купирующимися бронхоли-тическими средствами. Ночной приступ удушья возникает не чаще 1 раза в мес. В межприступный период никаких признаков болезни нет. При средней степени тяжести обострения астмы происходят 1-2 раза в нед., ночные приступы удушья 2 раза в мес., они становятся более тяжелыми, прекращаются только после парентерального введения Таблица 23 Дифференциальный диагноз атонической и инфекционно-аллергической астмы
Признаки Атопическая астма Инфекционно-аллергическая астма Аллергические заболевания в семье Часто Редко Атопические заболевания в анамнезе больной Часто Редко Начало заболевания В детстве После 30 лет Связь приступов с определенным аллергеном Часто Отсутствует Реакция на прекращение контакта с аллергеном Ремиссия Течение непрерывно прогрессирует Особенности приступа Острое, быстрое развитие, малая длительность, чаще - легкие Постепенное, медленное развитие, тяжелые Патология носа и придаточных пазух Аллергический риносину-сит без признаков инфекции То же + полипоз + инфекция Бронхолегочная инфекция Нет Бронхит, пневмония Эозинофилия крови, мокроты Умеренная Высокая Специфические IgE Есть Нет Действие стимуляторов -эуфиллина, интала, глюкоко-ртикоидов Очень эффективны Глюкокортикоиды эффективны, остальные -умеренно бронхолитических препаратов. В межприступном периоде наблюдаются признаки бронхоспазма, ингаляция β2-симпатомиметиков требуется почти ежедневно. При тяжелом течении заболевания приступы удушья частые, они становятся длительными, купируются с трудом. Обострения астмы возникают каждую ночь. Физическая активность снижена. Периодически развиваются астматические состояния. Больные вынуждены часто госпитализироваться, постоянно принимать бронхолитические и противовоспалительные средства. Бронхиальная астма сопровождается дыхательной недостаточностью I или II степени. В заключительной стадии бронхиальной астмы повторяются астматические состояния, чередующиеся с приступами удушья, ремиссии короткие, неполные. Развиваются дыхательная недостаточность III степени, легочно-сердечная недостаточность, "легочное сердце". Приступы бронхиальной астмы распознать обычно нетрудно. Они начинаются чаще по ночам, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Удушью предшествуют ощущение царапанья в горле, чихание, вазомоторный ринит, стеснение в грудной клетке. Приступ начинается с упорного пароксизмального кашля, мокрота не отделяется. Появляется резкое затруднение выдоха, стеснение в груди, заложенность носа. Больная садится, напрягает все мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса, чтобы выдохнуть воздух. Дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, слышимым на расстоянии. Вначале дыхание учащено, затем урежается до 10 в 1 мин. Лицо становится циано-тичным. Бледная кожа покрыта испариной. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Выслушивается дыхание с удлиненным выдохом (в 2-3 раза длиннее вдоха, в то время как в норме должен быть в 3-4 раза короче) и множеством сухих хрипов. С прекращением приступа хрипы быстро исчезают. К концу приступа начинает отделяться мокрота, становясь все более жидкой и обильной. Астматический статус - это состояние тяжелой асфиксии, которое не купируется обычными средствами в течение многих часов или нескольких суток и может закончиться развитием гипоксической комы и смертью больной. Важную роль в возникновении астматического состояния играет нарушение дренажной функции бронхов - закупорка бронхиол густой слизью, отек слизистой оболочки бронхов, вызывающие развитие гипоксии и гиперкапнии, декомпенсированного ацидоза. Состояние больной крайне тяжелое. Имеются бледный цианоз, тяжелая экспираторная одышка с очень частым, а затем редким поверхностным дыханием. Хрипы в легких не выслушиваются, хотя дыхание остается свистящим, шумным. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия; на ЭКГ- перегрузка правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда. В терминальной стадии появляются психические нарушения: двигательное беспокойство, страх, тревога, затем потеря сознания, брадипноэ, артериальное давление не определяется, наступает смерть от асфиксии (таблица 24). При бронхиальной астме в мокроте находят типичные элементы, к которым относятся спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофильные клетки, в крови - эозинофилию. Бронхиальной астме свойственна дисиммуноглобулинемия: повышение содержания IgE, уменьшение IgA и IgG. При исследовании функции внешнего дыхания у больных астмой регистрируют снижение максимальной скорости выдоха (МСВ) и объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) до 35% от нормальных величин, насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) обычно адекватное. В тяжелых случаях выявляется метаболический ацидоз, что мо- Таблица 24 Симптоматология стадий астматического статуса
Симптом I стадия II стадия III стадия Цвет кожных покровов Бледный Бледный Разлитой диффузный цианоз, акро-цианоз Тахипноэ Выражено Выражено Брадипноэ Дыхание Жесткое с удлиненным выдохом Ослаблено Немое легкое Сухие хрипы дистанционные Отмечаются Отмечаются Редко Уменьшаются Часто отсутствуют Часто отсутствуют Экскурсия легких Выявляется Едва уловима Часто отсутствует Артериальное давление Может быть повышено Гипотония Гипотония, коллапс Пульс Тахикардия Тахикардия, парадоксальный Нитевидный, аритмия Нарушения психоэмоциональной сферы Симптомокомплекс физической астении с формированием гипостенических и истероформных проявлений Выражены в большей степени Сознание отсутствует РO2 60-70% 50-60% 40-50% РСO2 35-40% гипервентиляция 50-70% гиперкапния 80-90% ацидоз, гиперкапния жет быть результатом выделения адреналина и других симпатомиме-тиков. Рентгенограмма грудной клетки обычно не изменена (Fadden E.F.M., Hejae R.J., 1995). При развитии беременности у женщин с бронхиальной астмой происходят патологические сдвиги в иммунной системе, которые оказывают негативное влияние как на течение болезни, так и на течение беременности: угнетение активности Т-клеточного звена, снижение концентрации IgG, плазменного фибронектина и активности интерлейкина-2, наряду со значительным повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов. Течение бронхиальной астмы в поздние сроки беременности сопровождается резким увеличением как активаторной, так и антиплазминовой активности крови, нарастанием уровня продуктов деградации фибрина/фибриногена, что является одним из проявлений хронического ДВС-синдрома, развитие которого сопровождается ге-мореологическими нарушениями не только в организме в целом, но и в фетоплацентарном комплексе (Заболотнов В.А., 1992). Приступ бронхиальной астмы необходимо дифференцировать с приступом сердечной астмы (таблица 25). Таблица 25 Сравнительная характеристика клинической картины бронхиальной и сердечной астмы
Признак Бронхиальная астма Сердечная астма Основное заболевание Хроническое легочное Сердечно-сосудистое Начало приступа Внезапное Постепенное Характер одышки Затруднен выдох Затруднен вдох, иногда вдох и выдох Аускультативные Много сухих свистящих хри- Влажные хрипы в нижних от- данные пов над всей поверхностью легких, выдох удлинен делах легких, иногда по всему легкому (при отеке легких) Перкуторный звук Коробочный Легочный Мокрота Почти не выделяется, густая, вязкая Много слизистой или пенистой Эозинофилия в мокроте Часто резко выражена Отсутствует или незначительна Бронхиальная астма может впервые появиться во время беременности. Мы наблюдали подобных больных, у некоторых из них матери страдали бронхиальной астмой. Приступы удушья у одних женщин развивались в начале беременности, у других - во второй половине ее. Возникновению астмы у беременных способствует измененная реактивность организма, в частности чувствительность к эндогенному простагландину F2α, вызывающему бронхоспазм у астматиков. По-видимому, связь первой атаки бронхиальной астмы с геста-ционным процессом обусловлена совокупностью анатомических, гормональных, метаболических и иммунных факторов. Астма, возникшая в начале беременности, подобно раннему токсикозу, может исчезнуть к концу первой ее половины. В этих случаях прогноз для матери и плода обычно вполне благоприятный. Но в редких случаях бронхиальная астма, развившаяся во время беременности, принимает тяжелое течение и настолько ухудшает состояние больных, что возникает вопрос о прерывании беременности. Во время беременности в дыхательной системе происходит ряд изменений, влияющих на течение астмы. В процессе беременности расширяется просвет бронхов и улучшается их проходимость, что наиболее выражено во второй половине беременности (Демидов В.Н. и соавт., 1986). Таким образом, можно предположить, что характерное для беременности повышение бронхиальной проходимости и снижение сопротивления в дыхательных путях должно улучшить течение бронхиальной астмы. Другим фактором, благоприятно влияющим на течение заболевания, является увеличение концентрации свободного кортизола, а также циклического АМФ. Действительно, по клиническим наблюдениям, улучшение в течении бронхиальной астмы чаще наступает во второй половине беременности, когда в крови женщин в большом количестве циркулируют глюкокортикоиды фето-плацентарного происхождения. Так как при физиологическом течении беременности наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы (активация β-рецепторов бронхов), то влияние парасимпатической системы, преобладающее при бронхиальной астме, должно ослабевать. Способствует улучшению течения заболевания также уменьшение интенсивности иммунного ответа. К ухудшению состояния пациенток с бронхиальной астмой может приводить физиологическая гипервентиляция, наблюдающаяся у беременных, причины которой недостаточно ясны. Считают, что повышение концентрации прогестерона снижает чувствительность дыхательного центра к углекислоте, что вызывает повышение его активности. Ряд исследователей полагает, что имеющаяся гиперэстрогения, усиливает вненадпочеч-никовую глюкокортикоидную недостаточность, которая в свою очередь способствует развитию адренергического дисбаланса, повышая гиперреактивность бронхиального дерева (Адо А.Д., Федосеев Г.Б., 1984). Во время беременности происходит угнетение клеточного иммунитета. Этому способствуют повышенная концентрация кортикостероидов в крови и появление с началом беременности белков, "ассоциированных с беременностью", которые являются мощными супрессорами. Угнетение иммунитета может быть вызвано острой инфекцией дыхательных путей. Ухудшению течения бронхиальной астмы во время беременности способствуют увеличение продукции аденозина, активация Т-супрессо-ров, которые хронизируют инфекционные заболевания, возможное провоцирование иммунных процессов антигенами плода, уменьшение невосприимчивости беременных к вирусным заболеваниям. Таким образом, поскольку бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, во время беременности она может протекать по-разному. В отличие от других болезней, в основе патогенеза которых лежит иммунологический конфликт (коллагенозы, гломерулонефрит и др.), при бронхиальной астме отсутствует закономерность, согласно которой течение болезни во время беременности улучшается. Учитывая увеличение при беременности уровня кортизола, преднизолона и гистаминазы в плазме крови, у большинства больных бронхиальной астмой можно было бы ожидать некоторого клинического улучшения. R.J.White et al., (1989) отмечали тенденцию к улучшению течения астмы в после- днем триместре беременности и ухудшение после родов. Однако наши наблюдения не подтверждают этого предположения. J.Moore-Gillon (1994) также указывает на ухудшение течения бронхиальной астмы в последнюю декаду перед родами или несколько раньше. Возможно, это объясняется тем, что у больных бронхиальной астмой выявлено снижение содержания прогестерона, резкое увеличение продукции эстрогенов и угнетение образования андрогенов. По нашим данным, во время беременности у 20% больных сохраняется ремиссия и у 10% наступает улучшение; у большинства женщин (70%) заболевание течет тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяжелые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами удушья, периодическими астматическими состояниями, нестойким эффектом лечения. Л.Г.Молчанова с соавт. (1996) диагностировали обострение астмы у 42,3% женщин. Течение астмы ухудшается обычно уже в I триместре, сопровождаясь нарушением функции внешнего дыхания: уменьшением форсированного выдоха в первую секунду, теста Тефно, показателя скорости движения воздуха, что отражает нарушение бронхиальной проходимости. Если ухудшение или улучшение состояния возникло при предыдущей беременности, то его можно ожидать и при последующих. Вообще же в настоящее время отсутствуют критерии, которые позволили бы прогнозировать состояние больной бронхиальной астмой во время беременности, что очень затрудняет решение вопроса о допустимости продолжения последней. Приступы бронхиальной астмы в родах редки, особенно при профилактическом применении в этот период глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, гидрокортизон) или бронхолитических средств (эуфиллин, эфедрин). Мы приступов удушья в родах у больных не наблюдали. По нашим данным, через 1-6 лет после родов течение бронхиальной астмы улучшилось у 25% женщин, это были больные с легкой формой заболевания. У 50% женщин состояние не изменилось, у 25% - ухудшилось, они вынуждены были постоянно принимать преднизолон, причем дозу пришлось увеличить. Влияние бронхиальной астмы на течение беременности и состояние плода у большинства женщин неблагоприятное. По нашим данным (Шехтман М.М. и соавт., 1985, 1987), у больных бронхиальной астмой чаще, чем у здоровых женщин, развиваются ранний токсикоз (у 37%) и гестоз (у 43%), угрожающее прерывание беременности (у 26%), аномалии родовой деятельности (у 19,4%), быстрые и стремительные роды, следствием чего является высокий родовой травматизм (у 23,5%), могут родиться недоношенные и маловесные дети; астма бывает причиной антенатальной гибели плода, хотя и сравнительно редко (перинатальная смертность 42‰). Л.Г.Молчанова и соавт. (1996) отмечают еще большую частоту осложнений беременности: гес-тоз - у 20-27%, угроза прерывания беременности - у 84,4%, преждевременные роды - у 19,2%, хроническая гипоксия плода - у 29,5%, рождение детей в асфиксии - у 40% женщин, страдавших астмой тяжелого течения. D.Steenius-Aarniata et al. (1988) обращают внимание на бесперспективность лечения при сочетании гестоза или гестационной гипертен-зии с астмой. Е.А.Пальчик, И.А.Сидоренко (1998) отмечают у беременных с тяжелой формой бронхиальной атсмы высокий процент самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов (14,2%), осложненного течения родов (14,4%) и операций кесарева сечения (9,9%). Как и при многих других экстрагенитальных заболеваниях, акушерские осложнения возникают значительно чаще при тяжелом течении болезни. Случаи антенатальной и неонатальной гибели плода относятся исключительно к тяжелому течению бронхиальной астмы и неадекватному лечению астматических состояний, поскольку тяжелые приступы гипоксии, испытываемые женщиной, приводят к критической гипоксемии плода. По нашим данным, 33% детей родились в состоянии асфиксии, независимо от тяжести течения бронхиальной астмы. Возможность рождения маловесных детей и начала родовой деятельности раньше 37 нед. при тяжелом течении астмы отмечают D.Steenius-Aarniata et al. (1988), J.T.Doucette et al (1993). Неблагоприятное влияние бронхиальной астмы на развитие плода объясняется рядом факторов: 1) тяжелые приступы удушья усугубляют гипоксию плода; 2) бронхиальной астме тяжелого течения свойственны недостаточная секреция кортизола, нарушение обмена кальция, снижение уровня циклического АМФ, а как следствие этого -появление ранних и поздних токсикозов, выкидышей, преждевременных родов, рождение маловесных детей, увеличенная перинатальная смертность; 3) частое внутриутробное инфицирование, о чем свидетельствует увеличение IgM. Неудивительно, что 50% детей отстают в физическом и умственном развитии, страдают аллергическими заболеваниями, лекарственной непереносимостью. Многие исследователи отмечают повышенную частоту неудовлетворительных исходов для ребенка, родившегося у женщины, больной бронхиальной астмой. Бронхиальная астма развивается у 5% детей в первый год жизни, у 58% она может появиться в последующие годы. Риск увеличивается до 72%, если оба родителя страдают этим заболеванием. 28% детей, матери которых болели тяжелой формой бронхиальной астмы, умерли постнатально, 35% родились с низкой массой тела, 12,5% - с неврологической патологией, которая проявилась в годовалом возрасте. Н.И.Парвизи (1986), Л.Г.Молчанова (1996) отмечают большую частоту заболеваний верхних дыхательных путей у новорожденных первого года жизни (16,9 - 67%). Нами прослежено состояние детей от 1 года до 6 лет. У половины женщин дети, хотя и родились с нормальными ростом и массой тела, перенесли серьезные заболевания или имеют различные патологические изменения: отставание в умственном и физическом развитии, постепенное прогрессирование гипотрофии, идиосинкразию к пищевым продуктам, аллергические реакции на многие антибиотики, первичный туберкулезный комплекс, лимфорети-кулосаркому кишечника и др. Весьма вероятно, что указанные дефекты в здоровье детей не связаны непосредственно с бронхиальной астмой у матерей и лечением. Однако не случайно, что все эти дети родились у женщин с тяжелым и средней тяжести течением бронхиальной астмы, которых приходилось длительно лечить на протяжении беременности, в том числе и глюкокортикоидами. Лекарственная терапия могла вызвать ал-лергизацию не только матери, но и плода. Возможно, большее значение, чем лечение, имели частые приступы удушья, ведущие к длительным периодам гипоксии, неблагоприятно сказавшиеся на развитии плода. В раннем послеродовом периоде, если женщина принимала большие дозы метилксантинов или р-симпатомиметиков, у нее возможно кровотечение. Послеродовой период у больных бронхиальной астмой сопровождается повышенной гнойно-септической заболеваемостью женской половой сферы и у 15% родильниц - обострением основного заболевания (обычно через две недели после родов, когда снижается уровень кортикостероидов и других гормонов и медиаторов). Беременные, больные бронхиальной астмой, должны находиться на диспансерном учете у терапевта женской консультации. Требуется устранение факторов риска обострения болезни. Важное значение имеет исключение из диеты продуктов с высокими аллергенными свойствами (цитрусовые, яйца, орехи) и неспецифических пищевых раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда). В ряде случаев больной необходимо сменить работу, если по условиям производства имеются вредности, играющие роль аллергенов (химикаты, антибиотики и др.). Каждое "простудное" заболевание является показанием для лечения антибиотиками, физиотерапевтическими процедурами (ингаляции и проч.), отхаркивающими средствами, профилактического назначения бронхолитических препаратов или увеличения их дозы. При обострении астмы в любом сроке беременности показана госпитализация, лучше в терапевтический стационар, а при явлениях угрожающего прерывания беременности и за две недели до срока родов - в родильный дом для подготовки к родам. Учитывая неблагоприятное влияние бронхиальной астмы на плод, полезно профилактическое лечение хронической плацентарной недостаточности. Каждой больной помимо клинического анализа крови, позволяющего выявить эозинофилию, желательно произвести исследование функции внешнего дыхания, кислотно-щелочного состояния крови, мокроты и иммуноглобулинов сыворотки крови. Необходимо систематическое наблюдение за состоянием плода, включающее помимо аускультации сердцебиения плода ультразвуковое сканирование, ЭКГ и ФКГ плода, кардиомониторное исследование, динамическое определение эстриола в крови матери с целью ранней диагностики страдания плода. Бронхиальная астма не является противопоказанием для беременности, даже ее гормонозависимая форма, так как поддается медика-ментозно-гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочно-сердечной недостаточности может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки беременности или досрочном родоразрешении. Следует отметить, что в этих случаях опасно пользоваться простагландином F2α, так как он может усугубить тяжесть состояния больной. Больные бронхиальной астмой рожают обычно per vias naturales при доношенной беременности, так как приступы удушья в родах не трудно предотвратить. Частые приступы удушья и астматические состояния, неэффективность проводимого лечения, появление симптомов легочно-сердечной недостаточности служат показанием для досрочного родоразрешения в 37-38 нед. беременности. В этих случаях с целью стимуляции созревания сурфактантной системы легких плода, беременным женщинам в течение 3-5 дней, предшествующих родам, необходимо назначить преднизолон по 30 мг в сутки. Для подготовки родовых путей к родам в течение 3-5 дней создается витаминно-глюкозо-кальциевый фон с введением фоликуллина или синестрола. При затянувшихся первом и втором периодах родов необходим тщательный контроль (желательно мониторный) за состоянием плода, при ухудшении его состояния накладывают акушерские щипцы. Тяжелая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность служат показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Лучшим вариантом наркоза в этом случае является фторотановый, т.к. он обладает бронходилатирующим действием. У 6,5% больных во время операции развивается бронхоспазм. Склонность к бронхоспазму во время операции у данной больной не может быть предсказана, поэтому необходимо очистить воздухоносные пути от секрета бронхов. Седативные препараты во время операции применяются только в исключительных случаях, т. к. они угнетают дыхательный центр и тормозят кашлевой рефлекс (Пальчик Е.А., Сидоренко И.А.,1998). При лечении бронхиальной астмы у беременных следует иметь в виду, что все используемые для этой цели препараты проходят через плаценту и могут причинить вред плоду, а поскольку часто плод находится в состоянии гипоксии, следует вводить минимальное количество лекарств и одновременно назначать средства, улучшающие микроциркуляцию: теоникол, сигетин, курантил. Если астма течет благополучно, не нужно вообще прибегать к лекарственной терапии. При легком обострении заболевания можно ограничиться постуральным дренажом, горчичниками, банками, ингаляциями физиологического раствора. Вместе с тем следует иметь в виду, что гораздо большую опасность для плода представляет тяжелая и неконтролируемая астма, чем лекарственная терапия, используемая для ее лечения (Moore-Gillon J., 1994). Очень важно удаление аллергена; это достигается влажной уборкой помещения, исключением из пищи продуктов, вызывающих идиосинкразию, лечение антибиотиками при инфекционно-аллерги-ческой астме, хирургическое лечение синуситов (операции на придаточных пазухах носа), за исключением тонзиллэктомии, поскольку она может вызвать обострение астмы. Этиотропное лечение бронхиальной астмы - десенсибилизация сывороткой к найденным аллергенам - проводится в течение ряда лет и во время беременности практического значения не имеет. Кроме того, десенсибилизация может вызвать прерывание беременности. Некоторые лекарства абсолютно противопоказаны больным бронхиальной астмой: α-адреномиметики, пилокарпин, β-адреноблокаторы, морфины (подавляют дыхательный центр), препараты раувольфии (вызывают вазомоторный ринит). Транквилизаторы, седативные препараты применяют только в исключительных случаях, т. к. они тормозят кашлевой рефлекс. Предпочтение нужно отдавать психотерапии, препаратам валерианы. Только при остром стрессе можно рекомендовать больным короткие курсы диазепама, тазепама, седуксена. При бессоннице допустимо на ночь принять таблетку эуноктина, радедорма; барбитуровые снотворные (бромурал, люминал) противопоказаны, они снижают уровень глюкокортикоидов в крови, ускоряя их метаболизм. Базисное лечение бронхиальной астмы включает бронхорасширя-ющие средства (симпатомиметики, ксантиновые производные) и противовоспалительные: интал и глюкокортикоиды. Группа препаратов β-сштатомиметиков наиболее широко применяется при бронхиальной астме. Препараты этой группы вызывают избирательную β-адренергическую стимуляцию, что в свою очередь ведет к стимуляции фермента аденилатциклазы и повышению уровня циклического АМФ в клетке. В результате этого происходит бронходилатация. Одновременно они стимулируют β-адренорецепторы миокарда, вызывая тахикардию, повышенную потребность миокарда в кислороде. Это так называемые неселективные β-симпатомиметики. К ним относятся изадрин, эус-пиран, новодрин. Они выпускаются в виде аэрозолей, вводимых с помощью ингалятора, и в таблетках по 0,005 г под язык. Селективные β2-сим-патомиметики не оказывают влияния на миокард, но вызывают расслабление бронхов, снижение выброса гистамина, парасимпатической иннервации на уровне холинергических ганглиев, стимуляцию выброса факторов релаксации бронхов из клеток эпителия, активацию мукоцилиарного клиренса (Белоусов Ю.Б., 1996). Это сальбутамол (вентолин), бриканил, сальметерол, фенотерол (беротек), орципреналина сульфат (алупент, аст-мопент). Они также выпускаются в таблетках и в аэрозолях для ингаляций. При ингаляционном применении симпатомиметики действуют быстрее и сильнее, поэтому при приступе удушья делают 1-2 вдоха из ингалятора. Но они могут применяться и как профилактические средства: вдыхают аэрозоли 3-4 раза в сутки, но не более 2 вдохов 6 раз. Для профилактического лечения удобнее таблетированные формы препаратов. В случаях тяжелой бронхообструкции, обусловленной закупоркой бронхов большим количеством секрета, ингаляционно введенный препарат не достигнет цели, полезнее принять таблетку. Фенотерол (беротек) вдыхают из ингалятора 1-2 раза для предупреждения или купирования приступа, в таблетках он не производится. Дитек - комбинированный аэрозоль, содержащий беротек и интал. Для профилактики бронхоспазма вдыхают 2 дозы 4 раза в день, при приступе - можно еще 1-2 дозы. Пролонгированный препарат сальметерол (аэрозоль) назначают 2 раза в день, у беременных с осторожностью. Пролонгированный препарат сальтос (в таблетках по 0,006 г) действует 12 ч и особенно эффективен для предотвращения ночной астмы. Пролонгированные препараты предназначены не для купирования приступов, а для длительной терапии с целью предупреждения приступов удушья и обострений заболевания, поскольку эффект наступает не быстро. К симпатомиметикам относится адреналин. 0,1-0,5 мг его способны купировать приступ удушья, но он может вызвать спазм периферических сосудов у женщины и плода, ухудшить маточно-пла-центарный кровоток. Эфедрин не противопоказан во время беременности, но он малоэффективен. Осложнения лечения β-симпатомиметиками проявляются в виде парадоксальной реакциии (усиление бронхоспазма), влияния на центральную нервную систему (тремор рук, головная боль) и для неселективных β-симпатомиметиков - в кардиотоксическом эффекте: сердцебиения, аритмии. Большие дозы способны вызвать маточное кровотечение в результате расширения сосудов; при ингаляционном приеме это действие выражено значительно слабее, чем при оральном (Moore-Gillon J., 1994). Наилучшее время для приема β-симпатомиметиков -после еды (замедляется всасывание лекарства и уменьшается побочный эффект). Препараты этой группы противопоказаны при кардиоми-опатии, с осторожностью их следует применять при сахарном диабете, т.к. может повыситься содержание сахара и инсулина в крови. Назначая β-симпатомиметики следует учесть, что они нашли широкое применение в акушерстве в качестве токолитиков для лечения невынашивания беременности. Дополнительным благоприятным эффектом этих препаратов может быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденных. Оральные β-симпатомиметики не способствуют перенашиванию беременности или развитию слабости родовых сил. Однако симпатомиметики, назначаемые в таблетках, теряют часть своей β2-избирательности, поэтому лучше пользоваться ингаляторами. Метилксантшы являются блокаторами аденозиновых рецепторов бронхов. При этом устраняется бронхосуживающее действие аденозина и тормозящее действие на высвобождение норадреналина из перисинап-тических окончаний симпатических нервов. Аденозин расслабляет диафрагму и дыхательные мышцы, т. е. делает невозможным или по крайней мере затрудненным вдох и выдох. При тяжелых приступах удушья внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 40% раствора глюкозы струйно медленно или капельно или 10-15 мл эуфиллина с 1 мл эфедрина в 200-300 мл 5% раствора глюкозы. В качестве профилактического средства эуфиллин применяют по 0,15 г в таблетках 3-4 раза в день. Действующим началом эуфиллина является теофиллин, которого в эуфиллине 80%. Мы широко пользуемся эуфиллином в лечении астмы у беременных и наблюдаем хороший эффект (Шехтман М.М., Коридзе Р.С., 1989). В последнее время все большее распространение получают ксантины пролонгированного действия - производные теофиллина. Таким препаратом является теопек (содержит 0,3 г теофил-лина). Теопек необходимо запивать водой в количестве не менее 250 мл. Первые 2 дня назначают по 1/2 таблетки 2 раза в день, затем - по 1 таблетке 2 раза в сутки. Препараты теофиллина улучшают маточно-плацентарное кровообращение и могут применяться для профилактики дистресс-синдрома у новорожденных. Эти препараты увеличивают почечный и коронарный кровоток, снижают давление в легочной артерии. Применяют также микстуру из эуфиллина (3 г), алтейного сиропа (40 г), 12% этилового спирта (360 г), по 1 столовой ложке на прием. Пероральный прием эуфиллина может вызвать раздражение желудка, тошноту, боли в эпигастрии. Эти явления выражены меньше, если эуфиллин сочетать с эфедрином: эуфиллин 0,15 г, эфедрин 0,025 г, папаверин 0,02 г в капсулах. Бронхолитический эффект при этом увеличивается. Вливание эуфиллина в вену у некоторых больных сопровождается тахикардией, падением артериального давления, шумом в ушах, головокружением. Эти явления можно исключить, если вводить препарат медленно, капельно. Интал (кромолин-натрий), задитен - препараты, действующие на мембрану тучных клеток, предупреждающие их дегрануляцию. Интал предупреждает выделение тучными клетками медиаторов бронхоспазма, воспаления (гистамина, медленно действующей субстанции), тормозит выделение нейропептидов из чувствительных нервных окончаний бронхов. Кромолин-натрий применяется после 3 мес. беременности при атонической форме заболевания. При тяжелом течении болезни и астматическом состоянии этот препарат не показан. Интал применяется только для профилактики бронхоспазма, но не для лечения приступов астмы, это может привести к усилению бронхоспазма. Инталом успешно лечатся астма физического усилия и аспириновая астма. Применение интала, задитена может уменьшить стероидозависимость организма больной. Улучшение состояния при их приеме наступает спустя несколько дней, для достижения желаемого эффекта требуется несколько недель. Если через 1 месяц лечения инталом эффекта не будет, ею следует отменить, т. к. приступы удушья могут усилиться, интал станет действовать как аллерген. Принимают интал в виде ингаляций порошка с помощью специального ингалятора спинхалера 1-2 капсулы 4 раза в день. Перед вдыханием интала полезно проингалировать дыхательные пути 1-2 раза β-адреномиметиком. Не стоит пользоваться инталом при бронхите, поскольку он не достигает мелких бронхов. Задитен (кетотифен) принимают в таблетках по 0,001 г 2 раза в день в течение 2-3 месяцев. При астме физического усилия применяют кроме интала и β-сим-патомиметиков лечение антагонистами кальция (нифедипин); у этих больных применение метилксантинов неэффективно. Среди беременных женщин все чаще встречаются больные тяжелой формой бронхиальной астмы, вынужденные получать гормонотерапию. Обычно они негативно относятся к приему глюкокортикоидов. Однако во время беременности опасность, связанная с введением глюкокортикоидов, меньше, чем опасность развития гипоксемии. Исходя из ведущей роли воспаления в патогенезе бронхиальной астмы, лечение противовоспалительными средствами, наиболее эффективными из которых являются глюкокортикоиды, уменьшает сосудистую проницаемость, предотвращает отек бронхиальной стенки, снижает выход эффекторных клеток воспаления в бронхоальвеолярное пространство и блокирует выработку медиаторов воспаления из эфферентных клеток (Чучалин А.П., 1994). Начальная доза должна быть достаточной, чтобы за короткий период (1-2 дня) купировать обострение астмы. Обычно эта доза составляет 20-40 мг преднизолона в течение 3-4 дней. В дальнейшем нужно придерживаться тактики постепенного снижения дозы до 10-15 мг за 10-15 дней. Необходимо постепенно перевести женщину на интермиттирую-щую (через день однократно утром) форму приема. Последние два дня к таблеткам преднизолона добавляют бекотид (бекламид) - глюкокорти-коид, оказывающий местное действие на дыхательные пути. Ингаляцию аэрозоля бекотида производят по 2 вдоха 4 раза в день. Перед этим необходимо очистить воздухоносные пути от секрета бронхов и предварительно проингалировать аэрозольными β-адреномиметиками. Препарат безвреден. Он не купирует приступ удушья, является профилактическим средством. Бекотид не устраняет глюкокортикоидную недостаточность, но позволяет снизить дозу кортикостероидов. Ингаляционное введение кортикостероидов быстро создает высокую концентрацию лекарственного средства непосредственно в трахеобронхиальном дереве и позволяет избежать развития системных побочных проявлений. Такое применение препаратов у пациентов с зависимостью от системных кортикостероидов снижает потребность в постоянном их приеме. О.А.Суточникова (1997) считает, что ингаляционные кортикостероиды являются в настоящее время наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения бронхиальной астмы. При обострениях астмы, не дожидаясь развития тяжелых приступов, дозу пероральных глюкокортикоидов следует увеличить. Осложнениями лечения глюкокортикоидами могут быть сахарный диабет, остеопороз, кандидамикоз, язвенная болезнь желудка и кишечника. Для плода указанные дозы не опасны. Этимизол стимулирует дыхательный центр, обладает бронхолити-ческим, противовоспалительным действием, повышает уровень глюкокортикоидов в крови. Назначают по 50-100 мг 3-4 раза в день после еды в течение 20-30 дней. Этимизол, интал и электрофорез никотиновой кислоты позволяют снизить дозу глюкокортикоидов (Фомина Л.С., Малярчук В.В., 1985). Холинолитики - средства, блокирующие М-холинореактивные структуры и тем самым уменьшающие бронхосуживающее действие вагуса. Атропин вводят подкожно по 0,1-0,5 мл 0,1% раствора при приступе удушья. Платифиллин назначают по 0,002-0,003 г 3 раза в день в порошках или для купирования приступа бронхиальной астмы 1 мл 0,2% раствора подкожно. Атровент - производное атропина, но с менее выраженным влиянием на другие органы (сердце, кишечник, слюные железы), с чем связана его лучшая переносимость. Назначают по 2 вдоха аэрозоля 3-4 раза в день. Беродуал содержит атровент и беротек (фенотерол). Применяется для подавления острых приступов удушья и для лечения хронической бронхиальной обструкции: 1-2 дозы аэрозоля 3-4 раза в день. При введении антихолинергических препаратов эффект наступает позднее, чем при использовании симпа-томиметиков (через 30-90 мин., тогда как при использовании симпато-миметиков через несколько минут). Рекомендуется комбинировать препараты, что потенцирует положительный эффект. Спазмолитики папаверин, но-шпа оказывают умеренное бронхо-литическое действие и могут использоваться для подавления легких приступов удушья. Солутан в каплях часто бывает эффективен при лечении бронхиальной астмы. Однако он содержат иод, противопоказанный беременным женщинам, поэтому систематически для профилактики приступов его применять не рекомендуется. При инфекционно-аллергической бронхиальной астме особенно уязвим мукоцилиарный комплекс, поэтому нужно улучшать дренажную функцию бронхов. Важны регулярные занятия дыхательной гимнастикой, туалет полости носа и слизистой оболочки рта. Отхаркивающие средства служат в качестве разжижающих и способствующих выведению содержимого бронхов; они увлажняют слизистую, обладают муко-литическими и фибринолитическими свойствами, стимулируют откашливание. Для этой цели могут служить 1) ингаляции воды (водопроводной или морской), физиологического раствора, раствора соды, подогретые до 37°С ; 2) трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза, вводимые вместе с аэрозолями р-адреномиметиков; химотрипсин может вызвать бронхоспазм, поэтому при status asthmaticus не применяется; 3) бромгек-син (бисольвон) по 1-2 таблетки (8 мг) 3-4 раза в день, мукосольвин (в виде ингаляций по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день в течение 15-20 мин.), увеличивающие мукоцилиарный клиренс; 4) амброксол по 30 мг 3 раза в день. 3% раствор иодида калия, солутан (содержащий иод) беременным противопоказаны. Могут применяться отхаркивающая мик- стура с алтейным корнем, терпингидрат. Микстура с термопсисом или ипекакуаной неэффективна, т. к. они увеличивают отделение слизи. Полезно питье лекарственных сборов, например, из травы багульника 200 г, травы душицы 100 г, листьев крапивы 50 г, березовых почек 50 г. Измельчить, смешать, 2 столовые ложки сбора залить 500 мл кипятка, 10 мин. кипятить, затем настаивать 30 мин. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день. Другой сбор: листья подорожника 200 г, листья зверобоя 200 г, цветки липы 200 г. Измельчить, смешать, 2 столовых ложки сбора залить 500 мл кипятка, настаивать 5-6 ч. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день перед едой в теплом виде. Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др.) показаны только при легких формах атопической астмы; при ин-фекционно-аллергической форме астмы они вредны, т. к. способствуют сгущению секрета бронхиальных желез. Лечение антибиотиками больных бронхиальной астмой требует соблюдения определенных условий. Обострение астмы не всегда связано с обострением инфекции дыхательных путей, поэтому прежде всего нужно убедиться в наличии инфекции. Выбирая антибиотик, следует избегать препаратов пенициллинового ряда, поскольку они чаще других вызывают аллергические реакции, предпочтя им антибиотики широкого спектра действия и еще лучше ориентируясь на результаты посева мокроты на чувствительность к антибиотикам. Не нужно комбинировать антибиотики разных групп: в случае появления аллергии невозможно установить, какой препарат ее вызвал. Острые инфекции следует лечить антибиотиками 7-8 дней, обострение хронической инфекции - 2-3 недели. Необходим контроль за проводимым лечением: при появлении признаков аллергии нужно отменить препарат. Профилактическое применение ан-тигистаминных средств не предупреждает сенсибилизации и аллергии. В лечении бронхиальной астмы у беременных возможно использование физических методов: лечебная физкультура, комплекс гимнастических упражнений, облегчающий откашливание, плавание, ин-дуктотермия области надпочечников, иглорефлексотерапия. Достаточного опыта лечения бронхиальной астмы гемосорбцией, плазмаферезом при беременности нет, хотя эти методы все увереннее внедряются в акушерскую практику (Кулаков В.И. и соавт., 1998). В родах не следует прекращать лечение бронхиальной астмы. Женщине дают увлажненный кислород, продолжается терапия β-сим-патомиметиками или метилксантинами. Лечение приступа бронхиальной астмы. При легком приступе удушья назначают горячее питье, горчичники или банки. Если перечисленные средства не помогают, применяют β-адреномиметики (сальбутамол, бриканил, беротек, беродуал, дитек, изадрин) в ингаляционной форме (1-2 вдоха), подкожно вводят 5% раствор эфедрина 1 мл или 0,05% раствор алупента 1 мл. Адреналин и атропин быстро купируют приступ, но беременным их применения лучше избегать. Если через 15-30 мин. приступ не купируется, водят в вену 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При отсутствии эффекта в течение 1-2 ч приступают к лечению корти-костероидами: вводят внутривенно 100 мг гидрокортизона или перо-рально 30 мг преднизолона. Иногда через 2-3 ч приходится вводить их повторно. Можно повторить и назначение β-адреномиметиков. При сердечной недостаточности добавляют строфантин или коргликон в вену. Одновременно больной дают кислород. Оксигенотерапию в сочетании с симпатомиметиками назначают при гипоксемии или тенденции к гипоксемии. Используют 100% кислород. Существует мнение, что у больных бронхиальной астмой оксиге-нотерапия является безопасной процедурой, т.к. у них, в отличие от больных хроническим бронхитом и эмфиземой, не происходит задержки углекислого газа при неконтролируемом количестве кислорода. Антибиотики при приступе бронхиальной астмы не назначают, т.к. нет доказательств, что бактериальная инфекция является причиной удушья. Все седативные средства в этой ситуации противопоказаны. Лечение астмоидного состояния должно производиться обязательно в стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии. Задачами лечения являются разблокирование β-рецепторов, устранение механической обструкции бронхов, коррекция гипоксемии, гиперкапнии и кислотно-щелочного состояния, коррекция дегидратации. При I стадии status asthmaticus нужно немедленно отменить прием симпатомиметиков, т. к. накопление их метаболитов усиливает блок β-адренорецепторов с нарастанием бронхоспазма и отека слизистой оболочки. Вводят увлажненный кислород. Проводят ингаляции теплого физиологического раствора, дают обильное теплое питье. Для коррекции метаболического ацидоза вводят в вену 200 мл 2% раствора бикарбоната натрия. Если эффект лечения положительный, переходят на то лечение, которое было до астматического состояния. При отсутствии эффекта капельно вводят смесь, содержащую 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 5% раствора эфедрина и от 300 мл до 1 л 5% раствора глюкозы, 1-1,5 л полиглюкина; при необходимости добавляют коргликон или строфантин. Большой объем жидкости необходим для борьбы с обезвоживанием и для разжижения мокроты, поэтому количество глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида, полиглюкина доводят до 2 л. Поскольку при астматическом состоянии обычно возникает ги- покалиемия, во вводимую жидкость добавляют соли калия. Инфузию бикарбоната натрия продолжают до нормализации кислотно-щелочного состояния. При недостаточном эффекте внутримышечно и внутривенно вводят 60-80 мг преднизолона (кроме того дают внутрь 20-30 мг) и повторяют через каждые 3 ч до купирования астматического статуса, постепенно увеличивая интервалы между инъекциями. Отменяют преднизолон через 7-8 дней. Капельное вливание можно повторить через 8-12 ч. В интервале вводят 100 мл плазмы или 50 мл 20% раствора альбумина, способствующих связыванию всех медиаторов бронхиальной астмы. Подкожно вводят 2-4 мл кордиамина для возбуждения дыхательного центра. Постоянно через носовой катетер применяют кислород, периодически в смеси с закисью азота. При II стадии status asthmaticus проводится та же терапия, но доза преднизолона увеличивается; в сутки больная может получить 1000 мг и более. Если в течение 1-1,5 ч состояние не улучшается, сохраняется аускультативная картина "немого" легкого, приступают (с помощью анестезиолога) к искусственной вентиляции легких с активным разжижением и отсасыванием мокроты. К искусственной вентиляции легких приступают только тогда, когда все другие методы оказались неэффективными, поскольку смертность в этом случае высока. Используется и вдыхание гелий-кислородной смеси. При выраженной сердечной недостаточности предпочтительнее диуретики, а не сердечные гликозиды.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
