Вопрос о ведении беременности и родов ПРИ тазовом предлежании плода является очень актуальным. Это обусловлено, прежде всего, повышением перинатальной смертности которая при родах в тазовом предлежании плода в 3—5 раз выше, чем при родах в головном предлежании. У детей, родившихся в тазовом предлежании, наблюдаются повышенная заболеваемость и неблагоприятные отдаленные результаты в виде центральных параличей, эпилепсии, гидроцефалии, отставания в умственном развитии и др. Среди осложнений у матери следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, затяжных родов, оперативных вмешательств и др. По мнению большинства специалистов, роды в тазовом предлежании плода следует относить к патологическим Однако многие осложнения, возникающие при родах в тазовом предлежании плода, можно предотвратить, если использовать современные методы его диагностики и правильное ведение беременности и родов. Поэтому логично рассматривать тазовое предлежание плода как состояние, пограничное между физиологическим и патологическим. Частота тазовых предлежании плода составляет 3—5 %. Чисто ягодичное предлежание встречается в 63,2—68 % случаев, смешанное ягодичное — в 20,6—23,4 % и ножное — в 11,4—13,4 % (ЕА.Чернуха и соавт., 1980; КШ.Новикав и соавт, 1982; Ж.С.Андреев, 1976; W.J.Swency и соавт., 1983; W.A.Bowes, 1989). Нередко в родах наблюдается переход одного типа тазового предлежания в другой. Смешанное тазовое предлежание в 1/3 случаев переходит в полное ножное, что часто служит показанием к кесареву сечению (K.Barlov, G.Larsson, 1986). Мнение многих авторов о том, что роды в чисто ягодичном предлежании протекают наиболее благоприятно, не обосновано. В действительности роды в чисто ягодичном предлежании плода наиболее трудные, потому что разогнутые вдоль туловища плода его нижние конечности действуют подобно шине и уменьшают боковое сгибание позвоночника, что препятствует приспособлению плода к изгибу родового канала (ЕА.Чернуха и соавт, 1980; D.N.Danforth, 1971). Однако число осложнений в родах (выпадение мелких частей плода и петель пуповины, асфиксия) при ножном предлежании больше, чем при чисто ягодичном (K.BarloV, GLarsson, 1986). Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих женщин, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородящих. Тазовое предлежание у повторнородящих наблюдается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих. Среди родов в тазовом предлежании плода высок удельный вес преждевременных родов и родов двойней, что значительно ухудшает прогноз для плода. Этиология тазовых предлежании плода остается недостаточно выясненной. В норме матка имеет форму овоида с более значительным диаметром у дна. Живой доношенный плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим диаметром у тазового конца). Таким образом, устанавливаясь в головном предлежании, плод приспосабливается к форме матки. Различные изменения формы матки способствуют формированию тазового предлежания или другого неправильного положения плода. P.R,Myerscough (1982) предлагает разделять этиологические факторы тазового предлежания плода на: 1) материнские, 2) плодовые и 3) плацентарные. Указанное деление во многом условно. Материнские факторы: аномалии развития матки (седловидная, двурогая и др.), опухоли матки (миома), узкий таз, опухоли таза, повторные роды (пятые и более), снижение или повышение тонуса и возбудимости матки (особенно нижнего сегмента), рубец на матке после кесарева сечения. Плодовые факторы: врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.), неправильное членорасположение плода (разгибание головки, позвоночника), недоношенность, сниженные двигательная активность и мышечный тонус плода, нейромышечные расстройства, многоплодие. Плацентарные факторы: предлежание плаценты, локализация плаценты в области дна, трубных углов матки, многоводие и маловодие, короткая пуповина (абсолютная или относительная). Характер предлежания плода, по данным разных авторов, формируется к 30—34-й неделе беременности. Диагностика тазового предлежания плода обычно не вызывает затруднений, кроме случаев, когда имеется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и повышен тонус матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии и др. Тазовое предлежание, диагностируемое в срок беременности до 28 нед, не требует лечения, кроме "выжидательного наблюдения". Диагноз тазового предлежания должен быть установлен в срок беременности до 32—34 нед, а по мнению некоторых авторов, — до 30 нед на основании данных наружного и внутреннего акушерского обследования. При наружном исследовании у входа в таз определяется объемная мягкая часть с выраженными шаровидными очертаниями, неспособная к баллотированию (тазовый конец). В дне матки пальпируется округлая, равномерно плотная, баллотирующая часть плода (головка). В затруднительных случаях необходимо использовать прием одновременной пальпации (Е.Ф.Григорьев, 1980). Сущность его состоит в следующем: врач использует третий прием Леопольда для одновременной пальпации обеих крупных частей плода в течение 1 мин, что позволяет установить и сравнить их величину, форму и плотность. Наряду с этим со стороны тазового конца отмечается шевеление и изменение формы. Данный прием информативен, начиная с. 32-й недели беременности. При проведении наружного исследования необходимо попытаться выявить возможное разгибание головки, так как исход родов во многом зависит от степени разгибания головки плода. Следует различать четыре варианта положения головки при тазовом предлежании: 1) согнутая; 2) слабо разогнутая — "поза военного" — 1-я степень разгибания; 3) умеренно разогнутая, угол не более 90 ° — 2-я степень разгибания; 4) чрезмерно разогнутая, угол более 90 ° — 3-я степень разгибания. Разгибание головки 2-й и 3-й степени чаще наблюдается при чисто ягодичном предлежании плода (M.Westgrem и соавт., 1981). Причина чрезмерного разгибания головки не ясна. Клиническими признаками разгибания головки являются: несоответствие размеров головки плода предполагаемой массе тела (размеры головки представляются большими), наличие выраженной шейно-затылочной борозды. При тазовом предлежании плода сердечные тоны обычно выслушиваются на уровне пупка или выше. Для уточнения диагноза большую помощь оказывает влагалищное исследование, при котором определяется мягкая объемная часть без швов и родничков или мелкие части плода (стопы). Окончательный диагноз тазового предлежания, уточнение его вида возможны при достаточном раскрытии шейки матки (не менее 4—5 см), отсутствии плодного пузыря и при прижатом тазовом конце. Чисто ягодичное предлежание следует дифференцировать с лицевым и с анэнцефалией, а смешанное и ножное — с поперечным положением плода. Из дополнительных методов исследования используют электрокардиографию плода, амниоскопию, УЗИ, метод магнитного резонанса. При тазовом предлежании желудочковый комплекс (QRS) плода на электрокардиограмме обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании. Данные электро- и фонокардиографии позволяют также судить о состоянии плода и нередко диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.). С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавливаются характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, предлежание петель пуповины. Наиболее информативным является УЗИ, которое позволяет определять не только предлежание и размеры плода, но и наличие возможных выраженных аномалий развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты, наличие миоматозных узлов, расположение пуповины. Очень важно при УЗИ определить разновидность тазового предлежания, установить, согнута головка или разогнута, и в последнем случае выяснить степень ее разгибания. Рентгенологическое исследование в целях диагностики тазового предлежания, при наличии ультразвуковой аппаратуры, в настоящее время не применяют. При отсутствии ультразвуковой аппаратуры его можно использовать в неясных случаях, а именно: при многоводии, многоплодии, ожирении, предположении о наличии аномалий развития плода. При тазовом предлежании необходимо проведение рентгенопельвиметрии. При этом следует обращать внимание на форму входа в малый таз, размер акушерской конъюгаты, поперечный размер плоскости входа в малый таз, размеры плоскости выхода из малого таза (ЕА.Чернуха и соавт., 1986; B.Westin, 1977; RA.Collea и соавт., 1980; P.Myerscough, 1987). За рубежом с успехом используют для диагностики метод магнитного резонанса, который позволяет определять разновидность тазового предлежания плода, позицию, вид, степень разгибания головки, размеры таза матери. Тактика врача при тазовом предлежании плода. При тазовом предлежании плода важно определить тактику ведения беременности с момента установления диагноза и до срока родов и избрать рациональный метод родоразрешения. Тактика ведения беременности при установлении диагноза тазового предлежания (в срок 29—30 нед) должна быть направлена на исправление тазового предлежания плода на головное. Основным условием для проведения корригирующей гимнастики при тазовом предлежании плода и выполнения наружного поворота его является отсутствие гипертонуса и спонтанной активности беременной матки (т.е. симптомов угрозы прерывания беременности). Противопоказаниями к повороту плода на головку являются: уродства плода, рубец на матке (после кесарева сечения или других операций, при которых производили вскрытие полости матки), угроза прерывания беременности, возраст беременной 30 лет и более, бесплодие в анамнезе, поздний гестоз, артериальная гипертензия, отягощенный акушерский анамнез, предлежание плаценты, аномалии развития матки, миома матки, маловодие, многоводие, многоплодие, узкий таз, тяжелые экстрагенитальные заболевания и др. Особого внимания, в плане перевода тазового предлежания в головное, заслуживает комплекс гимнастических упражнений, разработанных И.И.Грищенко и А.ЕШулешовой (1968), И.Ф.Дикань. (1961), В.В.Фомичевой (1979), Е.В.Брюхиной (1982). Эффективность комплексов гимнастических упражнений обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения, прежде всего механо- и барорецепторов матки. С помощью гимнастических упражнений можно не только исправить тазовое предлежание плода, но и регулировать тонус и спонтанную активность матки (Е.В.Брюхина, 1982). При высоком тонусе матки в случае отсутствия угрозы прерывания и в срок беременности 29—37 нед показано проведение гимнастических упражнений по методике И.Ф.Дикань. При низком или нормальном тонусе матки до срока беременности 33—34 нед осуществляют амбулаторное наблюдение, при сохранившемся до этого срока тазовом предлежании показана гимнастика по методике В.В.Фомичевой (до 37—38 нед беременности проводят в амбулаторных условиях). При неравномерном тонусе матки в срок беременности от 34 до 37—38 нед рекомендуют упражнения в коленно-локтевом положении по методике Е.В.Брюхиной. По данным различных авторов, эффективность физических упражнении при исправлении тазового предлежания на головное составляет 76,3—94,5 % (И-ИГрищенко, А.ЕШулешова, 1968; Е.В.Брюхина, 1982). В отношении целесообразности проведения при тазовом предлежании плода профилактического наружного поворота на головку единая точка зрения отсутствует. Сторонниками его выполнения являются И.И.Грищенко, А.Е.Шулешова (1968), В.Ф.Григорьев (1980), L.S.Stine и соавторы (1985), J.C.Morrison и соавторы (1986), P.Myerscough (1987) и др. Эффективность метода составляет 70—87 %. Наружный профилактический поворот должен выполнять врач высокой квалификации в условиях стационара, где в случае необходимости может быть произведено кесарево сечение. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода следует осуществлять до поворота и в течение 1 ч после его выполнения. Оправдано назначение β-адреномиметиков при проведении наружного профилактического поворота и осуществление его под контролем УЗИ. Если имеются противопоказания к исправлению тазового предлежания на головное или попытка произвести поворот оказалась безуспешной, то при сохранении тазового предлежания в III триместре беременности целесообразно назначать комплекс медикаментозных препаратов, витаминов, способствующих профилактике аномалий родовой деятельности, а также рациональное питание, что позволяет уменьшить частоту рождения крупных детей. Если после применения корригирующей гимнастики в условиях женской консультации не удается перевести тазовое предлежание в головное, то женщин необходимо госпитализировать в стационар при сроке беременности 38—39 нед для обследования и выбора рационального ведения родов. Стационар, в который госпитализируют беременных с тазовым предлежанием плода, должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием (рентгеновской, ультразвуковой аппаратурой, кардиотокографами и др.), иметь постоянную службу анестезиологов и неонатологов. При обследовании женщин с тазовым предлежанием плода тщательно изучают общий и акушерский анамнез, уточняют срок беременности, производят наружное и внутреннее акушерское исследование, определяют предполагаемую массу тела плода, оценивают размеры таза, "зрелость" шейки матки. Очень важно определить тактику при тазовом предлежании плода у женщин с доношенной беременностью. Тактика может быть следующей: 1) ведение родов через естественные родовые пути; 2) родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке; 3) проведение родовозбуждения в срок или до срока родов. Тактика ведения родов при тазовом предлежании плода, как и при головном, зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности материнского организма к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, функционального состояния и размеров плода, вида тазового предлежания, состояния, головки плода (согнута или разогнута) и других моментов. Наиболее информативной в прогностическом плане является балльная оценка различных патологических состояний и в том числе исхода родов и возможных осложнений при тазовых предлежаниях плода. Заслуживают внимания прогностические шкалы выбора метода родоразрешеяия при тазовом предлежании плода (Е.В.Брюхина, Л.Ф.Рыбалова, 1987; G.S.Zatuchni, G.J.Andros, 1965;H.Ohlson, 1975; B.Westin, 1977). Наиболее информативна шкала B.Westin, по которой оценивают в баллах (от 0 до 2) 10 параметров, включающих данные рентгенопельвиметрии. Максимальная сумма по шкале B.Westin равна 20 баллам. Если сумма баллов составляет 12 и более, то возможны бережные роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов или имеется полное ножное предлежание плода, или когда хотя бы один размер плода оценивают в 1 балл и масса тела плода составляет 1500—2000 г или более 3500 г. Недостатком данной шкалы, с нашей точки зрения, является отсутствие таких важных показателей, как состояние плода и состояние его головки (согнута или разогнута), а поэтому мы дополнили ее указанными показателями (табл. 19). Таблица 19 Шкала прогноза родов при тазовом предлежании плода Параметр Баллы 0 1 2 Срок беременности, нед Более 41 40—41 38—39 Паритет Первородящие в возрасте старше 30 лет, повторнородящие с осложненными родами Первородящие Повторнородящие с неосложненными родами Разновидность тазового предлежания Ножное Смешанное Чисто ягодичное Положение головки Чрезмерно разогнута Умеренно разогнута Согнута Предполагаемая масса тела плода, г Более 4000 3500—3999 2500—3499 Состояние плода Хроническая гипоксия Начальные признаки гипоксии Удовлетворительное "Зрелость" шейки матки «Незрелая» Недостаточно "зрелая" "Зрелая" Размеры малого таза, см: прямой выхода Менее 10,5 10,5—11 Более 11 прямой входа Менее 11,5 11,5—12 Более 12 поперечный входа Менее 12,5 12,5—13 Более 13 прямой полости Менее 12 12—13 Более 13 |межостный Менее 10 10—10,5 Более 10,5 межбугорный Менее 10 10—11 Более 11
В дополненной этими показателями шкале B.Westin максимальная сумма баллов равна 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережные роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов или имеются чрезмерно разогнутая головка плода, масса тела плода более 4000 г, хроническая гипоксия плода, незрелость шейки матки. По данным B.Westin (1977), частота кесарева сечения при использовании шкалы составила 29,5 %, а редуцированная перинатальная смертность — 8,9 %. K.Barlov, G.Larsson (1986) провели проспективное 5-летнее исследование у 226 женщин с тазовым предлежанием плода и неосложненным течением беременности с использованием балльной шкалы B.Westin с учетом разогнутости головки. В результате оказалось, что роды через естественные родовые пути имели место у 45,1 % женщин, кесарево сечение произведено у 54,9 %, (у 81,5 % из них — плановое). Первоначально планировалось провести кесарево сечение только у 44,7 % женщин. Редуцированная неонатальная смертность равнялась 0, заболеваемость — 0,4 %. Асфиксия в течение первых 5 мин (оценка плода по шкале Апгар 7 баллов) наблюдалась в 1 % родов через влагалище и при плановом кесаревом сечении. P.Myerscough (1987) приводит размеры плоскости входа в малый таз (по сводным данным 9 авторов), которые являются показанием к проведению кесарева сечения. Так, размер истинной коньюгаты составляет 10—12,5 см, а поперечный размер плоскости входа — 11—13 см. Площадь входа колеблется в пределах от 95 до 120 с\г. Размеры плоскости выхода из полости таза, по данным 6 авторов, составляют: 1) межостный размер — 9—10 см; 2) сумма размеров плоскости выхода из малого таза (межостный + межбугорный + переднезадний) — 31,5— 32,5 см- 3) межостный + переднезадний — менее 13,5 см. Конечно, только показатели размеров таза не являются достаточно информативными, их следует сопоставлять, прежде всего, с размерами плода и другими показателями. По данным P.Myerscough (1987), при анализе 2294 родов в тазовом предлежании плода установлена четкая коррелятивная связь снижения перинатальной смертности с увеличением частоты кесарева сечения. При этом важное значение имеет масса тела плода. Так, при массе тела плода более 4000 г частота кесарева сечения составила 46 %, а перинатальная смертность равнялась 0. V.Green и соавторы (1982) изучили исход родов у 770 женщин с тазовым предлежанием плода и установили, что увеличение частоты кесарева сечения с 22 до 94 % существенно не изменило частоты неблагоприятных перинатальных исходов, и поэтому они считают оптимальным процент кесарева сечения от 65 до 70. По нашим данным, частота кесарева сечения при тазовом предлежании плода составляет 56,6%. Установлено, что резкое увеличение частоты кесарева сечения ведет к возрастанию материнской заболеваемости. Показаниями к выполнению кесарева сечения в плановом порядке являются: анатомически узкий таз, крупный плод и плод с массой тела менее 2000 г, отягощенный акушерский анамнез (мертворождение и др.), длительное бесплодие, возраст первородящей 30 лет и более, переношенная беременность, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец на матке, аномалии развития матки, опухоли матки, гипоксия плода, плацентарная недостаточность, разгибание головки плода, тяжелые формы позднего гестоза, экстрагенитальные заболевания (пороки сердца с нарушением кровообращения, патология органа зрения и др.), отсутствие готовности родовых путей к родам при сроке беременности более 40—41 нед, рубец на промежности после разрыва III степени, тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности, отсутствие эффекта от родо возбуждения. При хорошем состоянии роженицы и плода, нормальных размерах таза и средних размерах плода, при согнутой головке плода, при наличии "зрелой" шейки матки роды следует вести через естественные родовые пути под мониторным контролем. В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и (или) плода и план ведения родов может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения (экстракция плода, кесарево сечение). Течение первого периода родов при тазовом предлежании плода отличается от такового при головном предлежании. Из осложнений следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности (особенно слабости родовых сил), гипоксию плода. Реже наблюдаются выпадение петель пуповины, отслойка плаценты, вколачивание ягодиц, образование заднего вида, запрокидывание ручек, спазм шейки матки, затрудненное выведение головки, повреждения костного таза и др. В целях профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим (лежать на том боку, в сторону которого обращена спинка плода). В настоящее время большинством акушеров-гинекологов операцию кольпейриза в целях сохранения плодного пузыря и стимуляции родовой деятельности не производят из-за недостаточной эффективности и опасности инфицирования. При наличии оснащения роды при тазовом предлежании следует вести под мониторным контролем за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. Для тазового предлежания характерна тахикардия плода, и поэтому снижение ЧСС до 110 в 1 мин следует рассматривать как брадикардию, при которой требуется лечение. Для наблюдения за состоянием плода с успехом используют определение КОС крови из предлежащей ягодицы или пятки плода. Для контроля за динамикой процесса родов необходимо ведение партограммы. При установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3—4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода путем введения 2 мл 1 % раствора сигетина, 150— 200 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, 0,5 г галаскорбина, 0,05 г кокарбоксилазы и др. В случае выпадения петли пуповины при доношенном, жизнеспособном плоде необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения. Важной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их лечение — введение окситоцина, простагландина. При появлении аномалии родовой деятельности следует своевременно ставить вопрос о родоразрешегош путем операции кесарева сечения. Одним из тяжелых осложнений в родах является вколачивание ягодиц в таз, которое происходит вследствие несоответствия размеров плода и таза матери или при слабости родовой деятельности. При вколачивании ягодиц в таз создается крайне неблагоприятная ситуация, так как родоразрешение через родовые пути технически трудно выполнимо и травматично для матери и плода (экстракция плода за паховый сгиб), а время для родоразрешения путем кесарева сечения упущено. Во второй период родов в профилактических целях показано внутривенное капельное введение окситоцина. К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средств следует ввести один из спазмолитических препаратов (2 мл но-шпы, 1 мл 1 % раствора папаверина гидрохлорида). При прорезывании ягодиц производят пудендальную анестезию, а затем — перинео- или эпизиотомию. При чисто ягодичном и ножных предлежаниях наиболее часто применяют ручное пособие по методу НАДовьянова (1929) и классический прием Морисо—Левре для выведения головки плода. За рубежом наиболее часто применяют методы E.Bracht (1938), H.Verneiin (1947). При смешанном ягодичном предлежании оказывают классическое ручное пособие. В наши дни появилось много противников метода НАДовьянова в том варианте, который предложил автор. Это касается способа выведения головки при чисто ягодичном предлежании, когда для ее выведения рекомендуют отклонять туловище плода кпереди (кверху). При этом нередко повреждаются позвоночные артерии, которые проходят в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающие продолговатый мозг и шейный отдел позвоночника, и у новорожденных наблюдаются нарушения дыхания. Важно отметить, что в спинном мозге у плода на уровне позвонка Crv расположены клетки дыхательного центра (НГЛаленов, 1963). Даже незначительное повреждение стенки позвоночной артерии может вызвать ее спазм, нарушение вертебральнобазилярного кровотока и привести к молниеносной смерти плода в процессе родов или к развитию параличей у новорожденного (А.Д.Ратнер, 1978). Грубые манипуляции во время оказания пособия при выведении последующей головки могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга. За рубежом для извлечения последующей головки плода с успехом применяют акушерские щипцы Piper (P.D.G.Milner, 1975, и др.). Что касается трудностей, возникающих при выведении последующей головки плода, то они обычно связаны с наличием различной степени несоответствия размеров таза и головки плода либо с дородовым разгибанием головки, с неправильной техникой оказания ручного пособия или экстракции плода. Часто ошибкой врачей при выведении последующей головки является выведение ее не в том размере таза, как того требует механизм родов. Извлечение головки в случаях ее задержки следует проводить под наркозом. Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует врач или акушерка. Целесообразно присутствие при родах врача-неонатолога и анестезиолога.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
