Кардиомиопатии — это первичное невоспалительное, некоронарогенное и не связанное с пороком сердца поражение миокарда неизвестной или неясной этиологии. Кардиомиопатии могут быть трех видов: гипертрофическая (ГКМП), дилатационная (ДКМП) и рестриктивная (РКМП). В нашей стране последний вид кардиомиопатии встречается как казуистика. ГКМП характеризуется наличием резко выраженной гипертрофии миокарда левого (очень редко правого) желудочка при неизмененных или уменьшенных размерах его полости. Гипертрофия может охватывать все стенки левого желудочка (симметричная гипертрофия) или локализоваться в отдельных участках миокарда (асимметричная гипертрофия) — межжелудочковой перегородке, верхушке. Для гемодинамических нарушений, обусловленных ГКМП, очень важное значение имеет наличие обструкции выходного тракта левого желудочка, в зависимости от чего выделяют две формы заболевания — обструктивную (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) и необстуктивную. ГКМП является классической патологией, при которой развивается диастолическая сердечная недостаточность. Беременность противопоказана, за исключением легких случаев необструктивной формы, протекающей без значительной сердечной недостаточности. При вынашивании беременности состояние больных, как правило, ухудшается — усиливается одышка, появляются стенокардия и нарушения сердечного ритма, чаще желудочковые. Основу терапии составляют β-адреноблокаторы (предпочтительно без внутренней симпатомиметической активности — пропранолол, надолол, метопролол, атенолол, соталол) и антагонисты кальция (препарат выбора — верапамил). При тяжелых нарушениях ритма, не купирующихся β-адреноблокаторами, в том числе соталолом, обладающим особыми антиаритмическими свойствами, применяют дизопирамид (ритмилен) или амиодарон (кордарон), хотя оба препарата считаются противопоказанными при беременности. При ГКМП нельзя применять инотропные средства (сердечные гликозиды, β-адреномиметики, в том числе токолитические препараты, ингибиторы фосфодиэстеразы) и вазодилататоры, так как они могут усугубить обструкцию выносящего тракта левого желудочка. При необходимости подавления сократительной деятельности матки назначают магния сульфат. Роды проводят через естественные родовые пути, в большинстве случаев — с выключением потуг во второй период. При обструктивной форме ГКМП уже во время родового акта начинают антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита. Эпидуральная анестезия противопоказана. Следует избегать гиповолемии. ДКМП характеризуется расширением всех камер сердца с выраженным нарушением сократительной способности миокарда. При ДКМП развивается систолическая сердечная недостаточность. Клинически заболевание проявляется декомпенсацией кровообращения, нарушениями ритма (экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия) и тромбоэмболиями. При беременности протекает очень тяжело, и поэтому является безусловным противопоказанием к ней. В лечении ДКМП используются мочегонные средства, сердечные гликозиды (преимущественно при мерцательной аритмии), вазодилататоры (комбинация венулярного дилататора изосорбида динитрата и артериолярного — гидралазина), в острых случаях — β-адреномиметики или ингибиторы фосфодиэстеразы (безопасность последних для беременных не установлена) коротким курсом. К сожалению, очень широко используемые в терапии сердечной недостаточности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента во время беременности противопоказаны. Из антиаритмических средств рекомендуют кардиоселективные β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, изобутолол, талинолол). Профилактика тромбоэмболии антикоагулянтами непрямого действия показана при мерцательной аритмии или наличии указания на тромбоэмболию в анамнезе. Родоразрешение проводят с обязательным выключением потуг, однако у наиболее тяжелых больных III и IV функциональных классов (NYHA) оправдано плановое кесарево сечение. Особую форму ДКМП представляет перипартальная (послеродовая) кардиомиопатия. Она возникает в период от 35—36 нед (по мнению некоторых авторов, от 32 нед) беременности до 5—6 мес (по некоторым источникам, до 12/мес) после родов. Частота ее составляет 1:15 тыс. родов, чаще встречается у повторнородящих. Проявляется сердцебиением, резкой слабостью, кровохарканьем, застоем в малом круге кровообращения, другими симптомами лево- и правожелудочковой недостаточности. Диагностика нередко бывает запоздалой, смертность остается до настоящего времени высокой. Лечение такое же, как при любом виде ДКМП. Даже в случае полного выздоровления последующие беременности категорически противопоказаны.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Кардиомиопатии» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
