Задержка развития плода (ЗРП) занимает важное место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Частота ЗРП составляет 5—17,6 %, а в структуре перинатальной смертности гибель плодов и новорожденных с этим синдромом составляет 20—25 %. Выделяют две формы ЗРП: симметричную и асимметричную, которые возникают и развиваются на различных этапах беременности под воздействием различных этиологических факторов. Симметричная форма ЗРП характеризуется дефицитом массы и длины плода для данного гестационного срока, пропорционально уменьшенными размерами головки и туловища. Она является результатом анатомо-функционального нарушения фетоплацентарного комплекса под влиянием факторов, воздействующих в период раннего эмбриогенеза и плацентации: медико-биологических (генетические и иммунологические нарушения, половой инфантилизм, инфекции) и социально-экологических (нарушение питания, курение, алкоголизм, наркомания, воздействие радионуклидов). Асимметричная форма ЗПР характеризуется непропорциональным развитием различных органов. В меньшей степени отстают в развитии головной мозг и скелет плода, в большей — страдают паренхиматозные органы, прежде всего печень. Эта форма возникает чаще в конце II и в III триместре беременности на фоне плацентарной недостаточности, вызванной различными заболеваниями и осложнениями беременности. Независимо от этиологии непосредственной причиной ЗРП является плацентарная недостаточность, которая возникает в результате нарушения маточно-плацентарного кровотока. При длительном воздействии неблагоприятных факторов и недостаточности маточно-плацентарного кровообращения выявляются дистрофические изменения в плаценте, которые приводят к нарушению ее ферментативной и гормональной функций. При плацентарной недостаточности за счет сосудистых нарушений изменяется транспорт питательных веществ (липидов, углеводов, белков и др.) и, как следствие этого, нарушается газообмен плода, что приводит к отставанию его роста и развитию ЗРП. Для диагностики ЗРП имеет значение оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом роста беременной, положения плода и количества околоплодных вод. При физиологической беременности прирост высоты стояния дна матки составляет при сроке до 28 нед 1—2 см за неделю, после 36 нед — 0,5—1,5 см за неделю, после 38 нед — 0,2—0,5 см за неделю. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2—3 нед при динамическом наблюдении за беременной указывает на гипотрофию плода. Ранним признаком формирования ЗРП может служить также снижение величины прибавки массы тела женщины к моменту родов в среднем менее чем на 6—7 кг. УЗИ в настоящее время имеет наибольшее значение для диагностики ЗРП. Этот метод позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать состояние плаценты, измерять скорость кровотока в маличной артерии, артерии и вене пуповины, аорте и других сосудах готода. Скрининговая ультразвуковая фетометрия должна включать измерение бипариетального размера головки, среднего диаметра и окружности живота, длины бедра. Динамическое наблюдение и определение темпов роста этих параметров фетометрии позволяют диагностировать ЗРП с уточнением ее формы и степени тяжести. Исходя из результатов УЗИ, выделяют три степени ЗРП (А.Н.Стрижаков и соавт., 1988). При I степени показатели фетометрии отличаются от нормативных и соответствуют показателям, которые характерны для беременности на 2 нед меньшего срока, при II степени — на 3— 4 нед меньшего срока, при III степени — более чем на 4 нед меньшего срока. Ультразвуковыми критериями симметричной формы ЗРП следует считать пропорциональное уменьшение всех основных фетометрических параметров, характерных для данного срока беременности. При возможных ошибках в определении срока беременности и подозрении на симметричную форму ЗРП показано повторное исследование через 2 нед. О наличии этой формы ЗРП свидетельствует низкий по сравнению с нормой темп прироста фетометрических показателей. Необходимо иметь в виду, что симметричная форма ЗРП нередко сочетается с врожденными пороками развития (сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и пищеварительного канала плода, нарушениями фетального остеосинтеза). Асимметричная форма ЗРП обычно является результатом нарушения маточно-плацентарного кровообращения и возникает в конце II—начале III триместра беременности. Для нее характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов плода и особенно печени. Поэтому в первую очередь происходит уменьшение размеров живота плода. Размеры головки и длина бедра остаются в пределах нормативных значений. Для оценки фетоплацентарной системы при ЗРП важное значение имеет ультразвуковая плацентография, которая позволяет точно определить локализацию плаценты, ее размер, структуру и наличие патологических изменений. По данным А.Н.Стрижакова и соавторов (1988), плацента чаще располагается по передней стенке (50,7 % случаев), ее истончение выявлено у 30,7 % беременных. У 64 % беременных с ЗРП отмечалось преждевременное "созревание" плаценты (по классификации A.Grannum и соавт., 1979). Частота и степень преждевременного созревания плаценты находятся в прямой зависимости от степени ЗРП, что отражает характер инволютивных морфологических изменений в плаценте и тяжесть фетоплацентарной недостаточности. В III триместре беременности при ЗРП может отмечаться маловодие, что следует рассматривать как признак неблагополучия фетоплацентарного комплекса. Выявление маловодия в более ранние сроки требует медикогенетического консультирования, поскольку в большинстве случаев сопряжено с наличием пороков развития плода. Биофизический профиль плода (БПП) включает в себя тесты, отражающие поведенческие реакции плода. В настоящее время большое распространение получила шкала A.M.Vintzeleos и соавторов (1988), согласно которой каждый признак БПП оценивают в 2 балла как нормальный, в 1 балл как сомнительный, в 0 баллов как патологический. Сумма баллов 9—8 указывает на удовлетворительное состояние плода и возможность развития осложнений. Сумма баллов 7—6 указывает на сомнительное состояние шюда« возможность развития осложнении. > Сумма баллов 5—4 и менее свидетельствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске перинатальных осложнений. Для получения достоверной информации БПП можно определять, начиная с III триместра беременности. Существуют противоречивые данные об интерпретации результатов БПП в более ранние сроки беременности, так как отмечается повышенная частота ареактивного нестрессового теста (HCI) во П триместре беременности, что связано с незрелостью центров, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы плода. По данным F.A.Manning и соавторов (1986), A.M.Vintzeleos и соавторов (1984), определение БПП возможно и во П триместре беременности. Авторы считают, что в сроках беременности до 30 нед периоды сна у плода значительно короче, чем в III триместре. Если при этом отсутствуют или снижены показатели биофизической активности в течение 30 мин, то плод находится в состоянии гипоксии. Оценивая БПП, необходимо соблюдать ряд условий. Для правильной оценки НСТ, дыхательных движений плода (ДДП), двигательной активности плода (ДАЛ) и тонуса плода (111) следует иметь в виду чередование периодов активности и сна плода. В этой связи наиболее удобным временем для проведения исследования считают промежуток от 10 до 23 ч. Угнетающее действие на ЦНС плода оказывает прием беременной снотворных, анальгетиков, транквилизаторов, антигистаминных и наркотических препаратов, что приводит к неправильной трактовке результатов исследования. Инфузия глюкозы, стимуляторы ЦНС завышают показатели ДДП и ДАЛ. Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременных с ЗРП имеют значение как общая суммарная оценка БПП, отдельные его параметры, так и особенности акушерской ситуации, наличие сопутствующей патологии. При нормальных показателях БПП интервал тестирования составляет 1 нед. Показанием к родоразрешению независимо от срока беременности является оценка 5 баллов и менее. При доношенной беременности оценка 7 баллов и уменьшение объема околоплодных вод (ООВ) служат показанием к родоразрешению. Дальнейшая тактика ведения беременной зависит не только от данных БПП, но и от общей клинической картины, так как он представляет дополнительный метод исследования, который отражает лишь длительность и степень страдания плода. Однако врачи часто обращают •внимание на суммарную оценку БПП и не учитывают значимость отдельных его параметров. В связи с этим A.M.Vintzeleos (1988) предложил концепцию постепенного угнетания отдельных биофизических параметров плода по мере развития и прогрессирования гипоксии. Эта последовательность обусловлена порядком и сроками созревания центров нервной системы плода, контролирующих появление отдельных биофизических показателей, а также чувствительностью этих центров к гипоксии. При оценке БПП различают показатели "острого страдания плода", к которым относятся НСТ, ДДП, ДАЛ, ТП, и "хронического страдания плода" — ООВ и степень зрелости плаценты (СЗП). Гипоксия оказывает угнетающее действие на ПНС плода в целом и, следовательно, на центры, контролирующие соответствующие функции плода. Центр реактивности ЧСС, который созревает к концу П или началу III триместра беременности, наиболее чувствителен к гипоксии. Созревание центра ДДП происходит к 20—21-й неделе беременности, и он поражается во вторую очередь. Центр ДАЛ созревает к 9-й неделе беременности и менее чувствителен к гипоксии. Функция центра ТП проявляется наиболее рано — с 7—8 нед беременности и подавляется в последнюю очередь при нарастании гипоксии. По данным A.M.Vintzeleos и соавторов (1988), при оценке БПП наличие ареактивного НСТ и снижение ДДП, как правило, не приводят к перинатальным потерям. При снижении или отсутствии ДАЛ частота перинатальных отерь составляет от 20 до 75 %, а при отсутствии ТП —100 %. Концепция последовательного угнетения отдельных биофизических параметров по мере развития гипоксии позволяет не только избежать ложноположительных результатов, но и обосновать необходимость и неотложность лечебных мероприятий, прогнозировать исход беременности и своевременно решать вопрос о родоразрешении. Кардиотокографическое исследование плода — мониторная регистрация ЧСС плода одновременно с сократительной деятельностью матки и движениями плода. Анализ показателей кардиотокографии при ЗРП показал, что базальный уровень ЧСС существенно не менялся в зависимости от выраженности этого осложнения. При данном синдроме резко нарушалось звено реакций акцелерации: уменьшалось число акцелераций (при III степени ЗРП они практически отсутствовали), снижалась их амплитуда, уменьшалась как средняя, так и общая продолжительность акцелераций. Выявлены незначительные изменения реакции децелерации: по мере увеличения выраженности синдрома прогрессирующе уменьшалось число спонтанных децелерации при увеличении их амплитуды и длительности, а также отмечался рост частоты поздних и вариабельных децелерации. Соответственно степени выраженности ЗРП снижалась амплитуда мгновенных осцилляции. Особенно отчетливо это прослеживается при тяжелой форме ЗРП, когда на кардиотокограмме регистрируются так называемые немые или терминальные типы кривых с резко сниженной амплитудой до I—2 ударов в 1 мин и низкой частотой мгновенных осцилляции. Анализ исследований показал, что при ЗРП ареактивный НСТ и положительный контрактильный тест отмечались значительно чаще, чем при других осложнениях беременности. Частота положительного контрактильного теста при ЗРП составила 43 %, а ареактивного нестрессового — 39%. Хотя Кардиотокографическое исследование не позволяет выявлять ЗРП, этот метод дает возможность не только объективно оценивать состояние фетоплацентарной системы и прежде всего степень тяжести внутриутробной гипоксии, но и решать вопрос о возможности пролонгирования беременности, а также методе и сроках родоразрешения. Эхокардиографическое исследование плода при задержке его развития позволяет диагностировать пороки сердечно-сосудистой системы плода и оценивать функциональное состояние системы фетального кровообращения. Исследование проводят с помощью М-метода УЗИ во второй половине беременности, когда отчетливо визуализируется 6 стандартных сечений, срезы: четырехкамерный; четырехкамерный с основанием аорты; по длинной оси левого желудочка; по длинной оси правого желудочка через полые вены; через дугу аорты; через легочной ствол. Для асимметричной формы ЗРП характерны изменения кардиогемодинамики по гипердинамическому типу. При этом обнаруживаются увеличение, по сравнению с нормой, объема желудочков сердца как в период систолы, так и в период диастолы, повышение в 1,5 раза ударного индекса, увеличение массы миокарда. При симметричной форме ЗРП изменение кардиогемодинамики отмечается у плодов со II—III степенью тяжести синдрома и имеются признаки гиподинамического типа: снижение ударного объема и фракции выброса левого желудочка. Исследование кровотока в системе мать—плацента—плод с помощью допплерометрии позволяет проводить топическую диагностику гемодинамических нарушений на самых ранних, доклинических этапах формирования ЗРП, дифференцировать варианты плацентарной недостаточности (первичная или вторичная) и, следовательно, определять патогенетически обоснованную акушерскую тактику. А.Н.Стрижаковым и соавторами (1991) разработана классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по качественной оценке кривых скорости кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. При I степени отмечаются нарушения только маточного (А) или только плодового (Б) кровотока. Вторая степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, однако показатели не достигают критических значений. При III степени показатели нарушения кровотока в артерии пуповины достигают критических значений, отмечаются нулевые и отрицательные значения диастолического компонента кровотока. Отмечена четкая зависимость между степенью гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод и частотой ЗРП. При IA степени частота ЗРП составляет 33,3 %, 1Б—50 %, II—III степени — 100%. Гормональные методы исследования. Наибольшее диагностическое значение при ЗРП имеет определение в крови беременных плацентарного лактогена и эстриола при условии систематического исследования их в динамике беременности. Концентрация плацентарного лактогена — белкового гормона, продуцируемого плацентой и отражающего ее функцию, у беременных при ЗРП снижена и тем существеннее, чем тяжелее гипотрофия плода. Эстриол — стероидный гормон, концентрация которого при беременности в основном зависит от функционального состояния плода. Он является информативным диагностическим тестом при ЗРП. Снижение содержания эстриола более чем на 30 % является вероятным признаком синдрома ЗРП, а на 50 % и более — свидетельствует о высоком риске неблагоприятного перинатального исхода. Недостаточная продукция плацентарного лактогена и эстриола с ранних сроков беременности характерна для женщин с патологией полового созревания, что свидетельствует о ранней функциональной несостоятельности плаценты у данного контингента беременных. Это с высокой степенью достоверности позволяет прогнозировать у них формирование ЗРП.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
