МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОГО ПРЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Антенатальный период является важным для последующего состояния плода в родах и развития новорожденного. Своевременная пренатальная диагностика и лечение различных нарушений состояния плода — это главные факторы профилактики осложнений неонатального периода. В период беременности и родов плод, плацента и околоплодные воды составляют единую функциональную систему — фетоплацентарный комплекс. Оценка его состояния в значительной мере позволяет судить о течении беременности, наличии отклонений в развитии плода, прогнозировать исход родов для новорожденного. В настоящее время разработано достаточно много объективных способов оценки состояния внутриутробного плода и функции плаценты, позволяющих диагностировать ранние стадии нарушений в фетоплацентарном комплексе. Некоторые из них уже многие годы используются в акушерской практике и хорошо известны практическому врачу. Это — фоно- и электрокардиография плода, определение содержания эстриола и хорионического гонадотропина в моче, гормональная кольпоцитология, амниоскопия. Методика проведения этих исследований и оценка полученных результатов подробно изложены в литературе. В последние годы в акушерстве применяются новые, высокоинформативные методы исследования фетоплацентарного комплекса, которые позволяют производить суммарную оценку функционального состояния тесно связанных между собой составных частей этого комплекса — плаценты и плода. Методы исследования функции плаценты освещены в главе 1. В данной главе рассмотрены методы оценки состояния внутриутробного плода, при этом основное внимание уделено вопросам диагностики острой гипоксии плода как наиболее частой и тяжелой патологии в неотложном акушерстве. Показателем жизнедеятельности плода является его сердечная деятельность, которая определяется с помощью фоноэлектрокардио-графических и ультразвуковых исследований. Чаще всего применяют непрямой метод электрокардиографии, когда электроды накладывают на переднюю брюшную стенку. Звуковые феномены, связанные с сокращениями сердца, состоящие из первого и второго тонов, регистрируются фонокардиографом. Одновременная регистрация электро- и фонокардиограммы плода позволяет изучать ЧСС, характер ритма, продолжительность и высоту зубцов комплекса QRS, амплитуду тонов. При гипоксии плода отмечаются снижение амплитуды первого и второго тонов сердца, монотонность ритма с одновременным уменьшением высоты зубцов комплекса QRS. При выраженной гипоксии плода в начальных ее стадиях отмечается тахикардия, затем брадикардия, переходящая в брадиаритмию. При гипоксии плода отмечается укорочение интервала Q—Т, продолжительность его менее 0,21 с свидетельствует о выраженной гипоксии плода (Т.В.Червакова, 1977; Г.М.Савельева и соавт., 1981, 1982). При хронической гипоксии отмечаются укорочение продолжительности механической систолы и монотонность сердечной деятельности. Регистрацию биопотенциалов сердца плода для достоверной информации о его состоянии рекомендуют применять, начиная с 34-й недели беременности. В настоящее время для оценки сердечной деятельности плода используют метод кардиотокографии— синхронной записи сердцебиения плода и маточных сокращений с помощью аппарата кардио-токографа. При помощи кардиотокографии можно одновременно регистрировать сердечные сокращения плода, сократительную деятельность матки и двигательную активность плода. По данным многих исследователей (Г.М.Савельева и соавт., 1981. 1984; В.И.Бодяжина, 1983; Г.К.Степанковская, В.Ф.Бандик, 1985)г сердечная деятельность плода может быть зарегистрирована при сроке беременности 7—8 нед у 50—60 %, свыше 12 нед — у 100 % беременных. Нормальная ЧСС плода колеблется в пределах 120—160 уд/мин, при увеличении базального уровня кардиотахограммы выше 150— 160 уд/мин можно говорить о тахикардии, легкой — 151—16( уд/мин, умеренной — 161—180 уд/мин, тяжелой — более 180 уд/мин Брадикардия плода регистрируется при базальном уровне кар диотахограммы менее 120 уд/мин: умеренная брадикардия — 100— 119 уд/мин, тяжелая — менее 99 уд/мин. При оценке кардиотахограмм анализируют, кроме базальной ЧСС (за которую принимается ЧСС, сохраняющаяся неизменной в течение 10 мин), мгновенные колебания, или осцилляции. Выделяют несколько типов осцилляции: "немой" —отклонения от базального уровня составляет 5 уд/мин, "ундулирующий" — отклонения в пределах 10—25 уд/мин, "сальтаторный" — отклонения от базального уровня 25 уд/мин и более. Кроме анализа вышеуказанных показателей, большое практическое зна чение имеет оценка более длительных изменений сердечного ритма — ускорений ЧСС (акцелераций) и урежений ЧСС (децелераций). По степени выраженности акцелераций и децелерации (величине амплитуды максимального отклонения ЧСС от базального уровня) различают слабые изменения ЧСС (от 10 до 30 уд/мин), средние (от 30 до 60 уд/мин) и значительные (более 60 уд/мин). В антенатальный период наличие акцелераций свидетельствует, как правило, об удовлетворительном состоянии внутриутробного плода. При физиологическом течении родов акцелераций наблюдаются почти постоянно с частотой 4—5 уд/мин и более 30 уд/мин, продолжительность их составляет 20—60 с, амплитуда — более 15 уд/мин. Периодические акцелераций возникают в начале родов и связаны с сокращением матки или сдавлением пуповины. Спорадические акцелераций чаще всего связаны с двигательной активностью плода. Снижение частоты акцелераций или, тем более, их отсутствие является неблагоприятным прогностическим признаком. Различают децелерации спонтанные и периодические. Спонтанные децелерации, как правило, не зависят от схваток. При этом короткие (не более 30 с) децелерации, возникающие чаще всего в связи с движением плода, практического значения для оценки ЧСС не имеют. Замедленные спонтанные децелерации, продолжающиеся 2—10 мин, с медленным восстановлением базальной ЧСС, свидетельствуют о возможности развития угрожающего состояния плода. Периодические децелерации связаны с сокращением матки. Следует различать 3 параметра расчета децелерации: время от начала схватки до возникновения децелерации, длительность децелерации и ее амплитуда. Dip 0 — пикообразные децелерации, возникающие в ответ на сокращение матки, реже — спорадические, продолжаются 20—30 с и имеют амплитуду 30 уд/мин и более; во второй период родов значения не имеют. Dip I — ранние децелерации, рефлекторная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки или пуповины во время схваток. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с, по своей форме зеркально отражает кривую сокращения матки, имеет постепенное начало и конец. Базальный ритм при Dip I находится в пределах нормы. Длительность децелераций и амплитуда соответствуют длительности и интенсивности схваток. Dip I встречаются как при физиологических, так и при осложненных родах и расцениваются как признак достаточных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода. Но появление регулярных Dip I с высокой амплитудой (более 30 уд/мин) в сочетании с другими патологическими проявлениями кардиотахограммы является признаком начинающихся нарушений состояния плода Dip II — поздние децелерации, признак нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока и прогрессирующей гипоксии плода. Децелерация возникает в связи Со схваткой, но запаздывает на 30—60 с после появления схватки. Общая продолжительность децелерации — 60 с, пик децелерации дсхлигает максимума через 30—60 с после пика схватки или после ее окончания. Степень тяжести Dip II определяют по амплитуде децеяераций; легкая — дс 15 уд/мин, средней степени тяжести — до 16—17 уд/мин, тяжелая — более 45 уд/мин. Тяжесть патологического процесса отражают время восстановления базального ритма, а также форма децелераций: v-, u-, w-образные. Dip щ — вариабельные децелерации, которые связывают с патологией пуповины и объясняют воздействием двух факторов: стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеблется в пределах 30—90 уд/мин, общая продолжительность 30—80 с и более. Децелерация возникает с началом схваток или позднее. Степень тяжести вариабельных децелераций определяется по амплитуде: легкая — до 60 уд/мин, средней степени тяжести — от 61 до 80 уд/мин, тяжелая — более 80 уд/мин. При анализе результатов кардиотокографии следует иметь в виду, что в антенатальный период патологические тахикардия и брадикардия не всегда связаны с гипоксией плода (исключением являются случаи острого нарушения материнско-плодового газообмена, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Тахикардия является отражением компенсаторных реакций и обычно не опасна для плода. Однако длительная выраженная тахикардия обычно сочетается с метаболическим ацидозом и свидетельствует о развитии внутриутробной гипоксии. Брадикардия возникает при значительном нарушении состояния внутриутробного плода. Особенно неблагоприятна стойкая брадикардия или брадикардия с тенденцией к быстрому или медленному падению базальной ЧСС, при наличии которой необходимо проведение срочных мероприятий по улучшению состояния плода. Анализ типов осцилляции, вариабельности кардиотокограммы имеет большую диагностическую ценность. Волнообразный (ундулирующий) тип осцилляции с величиной амплитуды 10—25 уд/мин и числом интервалов между отдельными колебаниями 5—13 в 1 мин свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Резкое уменьшение вариабельности ЧСС плода со снижением амплитуды осцилляции до 5 уд/мин и менее ("немой", монотонный тип) является признаком угрожающего состояния плода. Наличие более 80 % участков кривой со сниженной вариабельностью свидетельствует о тяжелом страдании плода и возможности его гибели (K.Goeshen, T.Saling, 1982). Синусоидальный тип кардиотахограммы свидетельствует о тяжелом нарушении состояния плода. При подобном типе кардиотахограммы, регистрируемом более 1 ч в сочетании с децелерациями, требуется немедленное родоразрешение (C.Romanici и соавт., 1980). Большое значение для выявления ранних признаков нарушения состояния плода, оценки его компенсаторных и резервных возможностей имеют функциональные пробы. Простыми функциональными пробами являются непродолжительные задержки беременной дыхания на вдохе и на выдохе, приводящие соответственно к снижению и к повышению ЧСС плода на 6— 8 уд/мин. Холодовая проба ведет к уменьшению ЧСС плода на 8— Ю уд/мин. Проба с физической нагрузкой заключается в оценке изменения ЧСС плода при подъеме и спуске беременной с площадки высотой в 3 ступеньки. Для оценки состояния плода и выявления плода повышенного риска используется метод В.А.Лопатина (1990), основанный на регистрации капнограммы и кардиотокограммы. Для одновременной, регистрации капнограммы и кардиотокограммы устанавливается состояние плода при спокойном дыхании в течение 20 мин, после гипервентиляции в течение 10—15 мин и затем после 20 мин спокойного дыхания. Анализируя данные кривой, полученной во время исследования, следует различать: типичную нормальную реакцию плода на гипервентиляцию легких матери в виде усиления двигательной активности плода (частоты и продолжительности шевелений), увеличение средней ЧСС, осцилляции (амплитудных модуляций) сердечного ритма и усиление миокардиального рефлекса. Шевеления плода проявляются характерным смещением кривой токограммы, а также миокардиальным рефлексом, т.е. приростом ЧСС плода в ответ на шевеление. Эта реакция плода считается положительной: почти в 100 % случаев отмечается благополучный исход родов для ребенка с оценкой его по шкале Апгар 8—10 баллов. При ослаблении реакции или при ее отсутствии в 70 % случаев наблюдается анте- или интранатальная гипоксия плода, что проявляется в виде децелераций во время или после маточных сокращений, снижения оценки новорожденного до 7 баллов и ниже по шкале Апгар. Отсутствие реакции, ослабление или патологические изменения реакции плода на гипервентиляцию легких матери служит основанием для отнесения его к категории повышенного риска. Исследование с помощью метода гипервентиляции легких матери с визуальным контролем кардиотокограммы является информативной пробой для оценки состояния плода и выявления плода повышенного риска. При проведении кардиотокографии в антенатальный период могут быть использованы стрессовый тест (СТ) и нестрессовый (НСТ). СТ со стимуляцией сокращения матки моделирует воздействие на плод, которому он подвергнется в родах, что позволяет судить о его компенсаторных и резервных возможностях. Оптимальный срок проведения контрактильного СТ—35—40 нед беременности. Маточные сокращения могут быть вызваны путем введения окситоцина — 0,01 ЕД внутривенно в течение 1 мин с интервалом 1 мин до появления маточных сокращений (окситоциновый тест). В последние годы предложен более физиологический контрактильный СТ, вызываемый самомассажем сосков беременной до появления гипертонуса матки (в среднем через 9—12 мин). В зависимости от характера изменений кардиотокограммы в период проведения СТ он может быть оценен как отрицательный или положительный. Отрицательный СТ (отсутствие значительных изменений на кардиотокограмме) свидетельствует о высоких компенсаторных и адаптивных возможностях плода. Если изменения базальной ЧСС на кардиотокограмме носят характер поздних децелераций с амплитудой снижения ЧСС на 30 % и более или на 10—20 % с длительным периодом восстановления исходной ЧСС, то СТ оценивается как положительный. Последнее является свидетельством ограничения компенсаторных возможностей плода или наличия его гипоксии. Нередко в таких ситуациях рекомендуют плановое кесарево сечение. К проведению СТ имеется достаточно много противопоказаний (угроза преждевременных родов или преждевременные роды в анамнезе, рубец на матке, предлежание или низкое прикрепление плаценты, маточное кровотечение во время беременности, истмико-цервикальная недостаточность, многоплодная беременность и др.). НСТ является одним из основных методов антенатальной оценки функционального состояния плода. Его проводят путем записи кардио-тахограммы в положении беременной на боку в течение 30—60 мин без функциональных нагрузок. Основным критерием при оценке кардиотахограммы является наличие или отсутствие акцелераций в связи с движениями плода. НСТ считается отрицательным (реактивным) при наличии на кардиотахограмме не менее 3 акцелераций за 30 мин с амплитудой не менее 15 уд/мин и продолжительностью не менее 15 с. НСТ является патологическим (нереактивным), если регистрируется менее 3 акцелераций за указанный промежуток времени с амплитудой менее 15 уд/мин. Реактивный НСТ свидетельствует о благополучном состоянии плода. При нереактивном НСТ имеется риск развития гипоксии плода в родах. Комбинированное применение НСТ и СТ повышает надежность диагностики. При реактивном НСТ проводят еженедельные исследования состояния плода методом кардиотахографии. Появление нереактивного НСТ служит показанием к проведению СТ. При обнаружении положительного СТ может быть поставлен вопрос о родоразрешении.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОГО ПРЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
