Принципы инфузионно-трансфузионной терапии в акушерстве и гинекологии
В настоящее время врачи имеют возможность использовать многочисленные трансфузионные среды, которые назначают в зависимости от показаний при той или иной патологии. Достижения последних двух десятилетий в области фракционирования консервированной крови, углубленное изучение функции клеток и методов их сохранения, положительный клинический опыт лечебного применения отдельных клеток крови и плазмы, ее препаратов явились основанием для пересмотра традиционного отношения к переливанию крови как к методу многостороннего лечебного действия, эффективного при многих патологических состояниях. Многочисленные исследования и накопленный клинический опыт привели к развитию и внедрению нового направления в трансфузиологии — компонентной гемотерапии. К настоящему времени показания к переливанию крови значительно ограничены, оно используется в основном при острой массивной кровопотере, обменных трансфузиях (гемолитическая болезнь новорожденных) и при операциях на открытом сердце. Принципы компонентной гемотерапии представляют возможности в зависимости от дефицита тех или иных клеток крови при цитопенических состояниях, недостаточности белков или факторов свертывания крови восполнять этот дефицит трансфузиями не цельной крови, а эритроцитной массы, концентратов тромбоцитов или лейкоцитов, плазмы или ее препаратов. Эритроцитарная масса — основной компонент консервированной крови, состоящий главным образом из эритроцитов (70—80%), плазмы (20—30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Важное физиологическое значение эритроцитов в организме состоит в осуществлении кислородтранспортной функции. Гемоглобин эритроцитов в легких присоединяет кислород, переносит и отдает его тканям, а из тканей в легкие переносит двуокись углерода. Дискоидная форма эритроцита и легкая деформируемость обеспечивают оптимальные гидродинамические качества и проходимость его через капилляры, что создает необходимые условия для газообмена между клеткой и средой. Эритроцитарную массу используют в качестве источника гемоглобина, а не как средство восполнения объема циркулирующей крови. В последнем случае можно рассматривать эритроцитарную массу как вязкостную нагрузку, которая незначительно увеличивает объем. Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами (очищенная от лейкоцитов), необходима для трансфузии больным с антилейкоцитарными антителами. Лейкоциты можно сепарировать различными методами (центрифугирование, фильтрация), но ни одна методика не обеспечивает их полного отделения от эритроцитов. Отмытые эритроциты получают после отмывания эритроцитарной массы изотоническим раствором натрия хлорида с последующим центрифугированием, затем удаляют лейкоциты и плазму, что позволяет существенно снизить вероятность возникновения аллергических реакций при трансфузиях. Другим важным клеточным компонентом крови являются тромбоциты. Тромбоцитарная трансфузия показана при количестве тромбоцитов в циркулирующей крови менее 50 ∙ 109/л. Показанием к переливанию тромбоцитарной массы может быть снижение функциональной активности тромбоцитов при длительности кровотечения, превышающей верхний предел нормы более, чем в два раза. При нарушениях функций кровяных пластинок, сочетающихся с каким-либо расстройством со стороны свертывающей системы крови, любое увеличение времени кровотечения является показанием к тромбоцитарной трансфузии. Источником тромбоцитов могут служить тромбомасса, тромбоконцентрат и плазма, обогащенная тромбоцитами. Тромбоцитную массу получают из цельной крови центрифугированием и ресуспендированием осадка тромбоцитов в небольшом объеме плазмы. Для среднего взрослого пациента тромбоцитная масса должна содержать от 5 ∙ 109/л до 10 ∙ 109/л кровяных пластинок, жизнеспособность которых после инфузии должна сохраняться в течение 8 дней. Этот критерий иногда используют для оценки эффективности тромбоцитарной трансфузии. После переливания одной стандартной упаковки тромбоцитарной массы проводят первый подсчет количества тромбоцитов, затем его повторяют через 1, 6 и 24 ч после трансфузии. К наиболее часто используемым препаратам плазмы крови относятся свежезамороженная плазма и криопреципитат. Свежезамороженную плазму получают путем центрифугирования цельной крови, отделения клеточных элементов и замораживания. Свежезамороженную плазму применяют для восполнения недостающих факторов свертывания крови, а также с целью нивелирования действия антикоагулянтов. Не следует использовать свежезамороженную плазму для устранения дефицита ОЦК. Необходимо помнить, что свежезамороженная плазма может быть контаминирована вирусом гепатита, а также быть причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. Криопреципитат — концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации. Криопреципитат насыщен фибриногеном и фактором VIII. Плазмозамещающие растворы представляют собой группу жизненно важных медицинских препаратов, предназначенных, как правило, для внутривенного вливания и широко применяемых при различных патологических состояниях. Само определение «плазмозамещающие препараты» указывают на их способность в той или иной мере восполнять, а в некоторых случаях и эффективно восстанавливать функции крови. Они могут: а) заполнять кровеносное русло и обеспечивать поддержание на необходимом уровне АД, нарушенного в результате кровопотери или шока различного происхождения, б) восстанавливать осмотическое и электролитное равновесие, освобождать организм от токсинов, образующихся при действии различных патогенных факторов, инфекционных агентов, а так же поступающих в организм при отравлениях, в) обеспечивать ткани необходимыми питательными веществами и источниками энергии (растворы аминокислот и сахаров).
Достоинствами плазмозамещающих растворов являются: отсутствие необходимости подбора препаратов по групповым антигенам и резус-фактору, низкая сенсибилизирующая активность и, следовательно, возможность многократного применения, удовлетворительная переносимость и низкое число побочных и анафилактоидных реакций, исключение возможности передачи инфекционных заболеваний, высокая лечебная эффективность и направленность действия, простота транспортировки, применения и хранения, возможность заблаговременного производства, создания запасов в достаточных количествах и простого длительного их хранения, в том числе и для применения в условиях массовых поражений в чрезвычайных ситуациях, низкая стоимость по сравнению с препаратами крови. Плазмозамещающие растворы применяют для лечения шока и гиповолемии, возникающих при массивной кровопотере, травмах, обширных хирургических вмешательствах, ожогах и септических состояниях. Они эффективно используются также для гемодилюции и нормализации микроциркуляции крови. Эти препараты обладают выраженным плазмозамещающим, гемодинамическим и противошоковым действием, восстанавливают объем циркулирующей жидкости, нормализуют артериальное давление, увеличивают коллоидно-осмотическое давление крови и существенно улучшают базовые показатели состояния системы кровообращения. Идеальный препарат для замещения плазмы и восстановления объема циркулирующей жидкости должен: быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови, восстанавливать гемодинамическое равновесие, нормализовать микроциркуляцию, иметь достаточно длительное время пребывания в кровеносных сосудах, улучшать реологию циркулирующей крови, улучшать доставку кислорода, тканевой обмен и функционирование органов, легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься, оказывать минимальное воздействие на иммунную систему. В качестве средств возмещения потерянного объема крови используют растворы кристаллоидов, а также природных и искусственных коллоидов. Первое вливание «физиологического раствора поваренной соли» было успешно проведено Landerer 10 июля 1881 г. Первым из искусственных коллоидов в 1915 г. был использован раствор желатина. После экспериментов с препаратами различной молекулярной массы последовал раствор поливинилпирролидона в качестве первого разрешенного для широкого применения «кровезаменителя» на основе искусственного коллоида. Далее последовали растворы декстрана, различные новые варианты растворов желатина, а также растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Обозначение растворов кристаллоидов, а также естественных и искусственных коллоидов желатина, декстрана и ГЭК как «кровезаменителей» или «плазмозаменителей» не совсем верно, поскольку они не заменяют, не выполняют всех функций ни крови, ни плазмы. В этой связи более правильное название для этой группы препаратов — плазмозамещающие растворы. В качестве гемодинамических плазмозамещающих растворов используют препараты на основе альбумина человека (5%, 10%, 20% растворы), раствор желатина, а также растворы декстрана и ГЭК.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Принципы инфузионно-трансфузионной терапии в акушерстве и гинекологии» з дисципліни «Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології»
