В настоящее время диагностическая и хирургическая эндоскопия приобретает все больший удельный вес в гинекологической и акушерской практике. Преимущества эндоскопических технологий состоят в малой травматичности, уменьшении сроков нахождения больных в стационаре и утраты трудоспособности, снижении частоты осложнений и стоимости лечения, косметическом эффекте операций. Однако в этой области остаются свои нерешенные проблемы, к которым относится и проблема обезболивания. Выбор анестезии при эндоскопических операциях приобретает иные подходы и имеет такое же большое значение, как и при любых других операциях на органах брюшной полости. Обезболивание лапароскопии в гинекологии имеет свои особенности. Расширение показаний к лапароскопическим операциям и увеличение их объема способствовало прогрессу методов анестезии от местной инфильтрационной до комбинированного многокомпонентного наркоза. Анестезиолог должен быть хорошо подготовлен к проведению наркоза в условиях: а) длительного нахождения больной в положении Тренделенбурга, в связи с чем возможны нежелательные постуральные реакции дыхания и кровообращения; б) повышенного внутрибрюшного давления при введении углекислого газа на протяжении всей операции, что создает условия для регургитации желудочного содержимого и развития кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона); в) повышенного внутричерепного давления, что требует использования препаратов, исключающих дальнейшее его повышение; г) затрудненного визуального контроля за состоянием оперируемой при эндовидеохирургических вмешательствах. При лапароскопии при наложении пневмоперитонеума (ПП) происходит постоянная инсуффляция углекислого газа в брюшную полость. Большинство пациенток хорошо переносят ПП при давлении в пределах 12—15 мм рт. ст. Повышение внутрибрюшного давления ведет к уменьшению растяжимости грудной полости, что может привести к ателектазу легких и развитию гипоксемии, при которой играют роль и параметры положительного вентиляционного давления и соответствующая концентрация кислорода на вдохе. При внутрибрюшном давлении 16 мм рт. ст. сердечный выброс значительно снижен, системная сосудистая резистентность повышается в зависимости от сердечного выброса. Снижение центрального венозного возврата и как следствие этого сердечного выброса при давлении 16 мм рт. ст. появляется всегда, поэтому оптимально поддержание давления на уровне 12—14 мм рт. ст., при котором существенно увеличивается венозный возврат, благодаря притоку крови из органов брюшной полости и нижней полой вены. Изменение гемодинамики зависит от давления и скорости инсуффляции газа. При быстром наложении ПП гемодинамические сдвиги могут быть очень существенны. К нежелательным эффектам пневмоперитонеума относятся также компрессия крупных венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением гемоциркуляции, склонностью к стазу и повышенному тромбообразованию в сосудах нижних конечностей, снижению органного артериального кровотока, сдавление диафрагмы с нарушением жизненной емкости легких, возможность развития пневмоторакса, пневмомедиастинума, газовой эмболии. Так, при ПП на 37% снижается кровоток в бедренной вене, происходит расширение вен голени. Изменения в артериальной системе состоят в увеличении сосудистой резистентности и среднего АД. В результате этого происходит снижение сердечного выброса, особенно у больных с неадекватным кардиальным резервом. Исследователи наблюдали выраженную корреляцию между уровнем исходной гиповолемии и снижением сердечного выброса при ПП. Феномен повышенного системного сосудистого сопротивления и среднего АД может еще сохраняться на протяжении 1—2 ч после удаления газа из брюшной полости. Возможно, это связано с механическим сдавлением артериальных стволов брюшной полости. Кроме этого, при длительном ПП происходит снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, что вызывает усиленный синтез вазоактивных веществ, катехоламинов, системы ренин—ангиотензин. Вазоконстрикторный рефлекс запускается также снижением венозного возврата и сердечного выброса. Нельзя исключить и прямого раздражения брюшины при ПП, повышения рСО2 в крови с запуском феномена гиперкапния — катехоламины — гипертензия. Особую группу представляют больные с атеросклерозом и ИБС и ишемической болезнью сердца, с патологией аортального клапана и гипертрофией левого желудочка, у которых значительно возрастает опасность развития сердечной недостаточности вследствие увеличения ОЦК. на фоне инфузии и быстрого повышения внутрибрюшного давления при наложении ПП. Увеличение ЧСС приводит к снижению наполнения левого желудочка, что в свою очередь ведет к гипоксии и ишемии головного мозга. Пациентки с патологией сердечно-сосудистой системы требуют особого внимания, проведения профилактики расстройств кровообращения и их ранней коррекции. Гинекологам и анестезиологам необходимо знать те изменения, которые происходит в организме в положении Тренделенбурга. В данном положении имеются постуральные реакции кровообращения, в основе которых лежит увеличение венозного притока вследствие гидростатического эффекта. Постуральные реакции — это умеренное повышение артериального давления, незначительное урежение частоты сердечных сокращений, увеличение центрального венозного давления, легочного заклинивания, среднего легочного давления, повышение потребности миокарда в кислороде. В положении Тренделенбурга имеет место развитие гипоксии, вследствие нарушений вентиляции, газообмена и газового состава крови. Так, на 30% снижается растяжимость грудной клетки в связи с ограничением подвижности и смещением диафрагмы. Происходит увеличение кровенаполнения легких, при этом вентиляция легких снижается, коэффициент вентиляция/кровоток уменьшается, что свидетельствует об увеличении венозной примеси и гипоксемии. Таким образом, в данном положении имеется опасность развития отека легких и легочных ателектазов. В положении Тренделенбурга происходит также повышение внутричерепного давления за счет замедления оттока венозной крови из мозга вследствие гидростатического эффекта и переполнения мозговых сосудов. Повышению внутричерепного давления способствует также увеличение внутрибрюшного и внутригрудного давления, которое передается через эпидуральные вены в спинномозговое субарахноидальное пространство и поднимается до большого затылочного отверстия. Опасность ухудшения кровоснабжения головного мозга возникает вследствие повышения ликворного давления. Некоторые авторы указывают на возможность развития приступа острой глаукомы. В связи с этим с большой осторожностью нужно использовать положение Тренделенбурга у больных со склерозом сосудов головного мозга, ожирением, хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой недостаточностью. При мониторинге следует измерять положительное вентиляционное давление перед тем, как перевести пациентку в положение Тренделенбурга, что является важным при лечении в течение всей операции. Использование ларингиальной маски противопоказано, так как имеется высокий риск регургитации и аспирации в течение лапароскопической операции. Следует помнить, что возможно развитие таких осложнений, как подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоторакс, как последствие баротравмы при положительном вентиляционном давлении, особенно в положении Тренделенбурга. Эти осложнения могут возникнуть вследствие хирургических и технических ошибок. Наиболее грозным и редким осложнением является напряженный пневмоторакс, при котором происходит снижение артериального давления, увеличение положительного давления при вдохе, уменьшение легочных границ, уменьшение кислородной сатурации, ослабление дыхания и уменьшение элиминации СО2. В редких случаях возможно развитие кардиоваскулярного шока. Диагностическим тестом пневмоторакса является пункция переднего плеврального пространства. Лечение включает в себя катетеризацию плевральной полости, прекращение введения закиси азота, инспирацию 100% кислорода под положительным вентиляционным давлением, эвакуацию газа из брюшной полости. Подтверждением диагноза и контролем за эффективностью лечения является рентгенологическое исследование грудной клетки. Пневмоперикард является очень редким осложнением лапароскопии, он ведет к кардиоваскулярному коллапсу и кардиотампонаде. Четкий и тщательный контроль за параметрами вентиляции во время анестезии значительно уменьшает риск развития таких осложнений. Использование недеполяризующих миорелаксантов в комплексе анестезии способствует уменьшению пика респираторного положительного давления и снижает риск развития баротравм при анестезии лапароскопических операций. Следует отметить, что при глубоком наркозе может происходить изменение постуральных реакций вследствие декомпенсации компенсаторных механизмов организма: снижение, ударного объема и сердечного выброса, резкое увеличение венозного давления и снижение артериального давления, развитие тахикардии. Снижение АД при переводе больной из положения Тренделенбурга после длительных эндоскопических операций также связано с декомпенсацией механизмов поддержания сосудистого тонуса. Перевод пациентки в положение Тренделенбурга и обратно следует производить медленно. Объем инфузируемой жидкости во время операции должен быть минимальным, по окончании операции при переводе в горизонтальное положение он должен быть увеличен. Следующим важным фактором, о котором следует помнить — это о быстром всасывании через брюшину вводимого в брюшную полость углекислого газа. Последние проникает в кровоток, где образуется угольная кислота, которая, как известно, влияет на дыхательный центр и на хеморецепторы синокаротидной зоны. Может наступить депрессия центральной нервной системы, подавление активности дыхательного центра, затруднение проводимости по нервным волокнам. Абсорбция СО2 из перитонеальной полости может привести к гиперкапнии, при неадекватности параметров вентиляции. Капнограмма отражает наличие гиперкарбии и указывает на необходимость изменения параметров вентиляции для достижения нормокарбии. Высокая концентрация СО2 снижает сократительную функцию миокарда, ухудшает предсердно-желудочковую проводимость, снижает АД, повышает тонус блуждающего нерва. Может возникнуть бронхиолоспазм, спазм сосудов почек, что ведет к нарушению функции мочевыделительной системы, нарушению водно-электролитного обмена и КОС. При появлении признаков гиперкапнии необходимо немедленное выведение СО2 из брюшной полости, параметры ИВЛ меняют в сторону гипервентиляции. При этом следует помнить, что выраженная гипервентиляция со снижением рСО2 до 50% нормы снижает АД и системное сосудистое сопротивление. Происходит также повышение тонуса сосудов головного мозга и сердца, расширение периферических сосудов, угнетение сократительной функции миокарда, наступает сосудистый коллапс, сопровождающийся нарушением мозгового кровотока. Таким образом, при гинекологических лапароскопиях обязательным является мониторинг за деятельностью дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Адекватное обезболивание эндоскопических операций позволяет в определенной степени избежать возможных осложнений и вовремя их купировать. Кроме этого, безопасная анестезия требует проведения тщательного предоперационного обследования и интраоперационного мониторинга, включающего регистрацию внутрибрюшного давления, ЭКГ, АД, частоту дыхания, минутный объем сердца, дыхательный объем, давление дыхательных путей (пиковое и платовое давление), содержание кислорода в дыхательной смеси, давление закиси азота в конце выдоха, давление СО2 в конце выдоха, чрескожное давление СО2, газовый состав крови, выслушивание сердечных шумов. Анестезия в эндохирургии требует обеспечения адекватного обезболивания, респираторной и гемодинамической стабильности, достаточной мышечной релаксации. В гинекологической эндохирургии используют внутривенную многокомпонентную общую анестезию со спонтанным дыханием; внутривенную многокомпонентную общую анестезию с ИВЛ; перидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией; перидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией и ИВЛ.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Общая анестезия в эндоскопической хирургии» з дисципліни «Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології»
