Последняя форма расстройств менструального цикла требует особого внимания, так как, по данным разных авторов, от 30 до 75% женщин отмечают болезненность месячных, выраженную в большей или меньшей мере. При этом около 10% женщин отмечают наряду с резкой болезненностью выраженное ухудшение общего состояния вплоть до временной утраты трудоспособности (молодые девушки ежемесячно вынуждены пропускать несколько дней учебного процесса, для женщин работающих — это, зачастую, причина 2-3-дневного "выключения" из свойственного им ритма жизни, то есть, жещина не может выполнять возлагаемые на нее задания, а иногда и вообще ходить на работу) (Бакулева Л.П. и со-авт., 1988; Говорухина Е.М., 1982). Кроме того, известно, что болезненные ощущения влияют на эмоциональную сферу, психическое и общее состояние женщины и, как следствие, — на внутрисемейные отношения, что также обусловливает не только медицинскую, но и социальную актуальность этой проблемы (Бакулева Л.П. и соавт., 1988; Сметник В.П., Тумилович Л.П., 1998). В Международной классификации болезней болезненные менструации определены термином дисменорея, а в отечественных справочниках до настоящего времени используется термин альгоменорея или альгодисменорея, подразумевающий болезненность менструаций, не имеющую органической причины. Таким образом, термин альгоменорея или альгодисменорея уже сам по себе, исходя из приведенного выше определения, применяется при первичной альгоменорее. Однако нельзя не отметить, что достаточно часто болезненные месячные являются вторичным проявлением целого ряда патологических состояний. В связи с этим до настоящего времени в литературе (Бакулева Л.П. и соавт., 1988; Сметник В.П., Тумилович Л.П., 1998) продолжает употребляться термин первичная и вторичная альгодисменорея (рис. 1):
Глава 5. Альгодисменорея , 95
Рисунок 1. Виды и формы дисменорей (Прилепская В.Н. Межевитинова Е.А., 2000) Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея) — это нарушение менструального цикла, основным клиническим проявлением которого является болевой синдром во время менструации, который возникает в первый день или за несколько дней до нее и продолжается в течение всей менструации и даже после нее (Сметник В.П., Тумилович Л.П., 1998). Боли при этом локализуются обычно внизу живота, иррадиируя в крестец и паховую область, и нередко сопровождаются ухудшением общего состояния. Болевой синдром при первичной альгодисменорее достаточно часто сопровождается анорексией или булимией, повышенным или сниженным либидо, слабостью, раздражительностью, депрессией, бессонницей, нарушением памяти, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами (Бакулева Л.П. и соавт., 1988). Все симптомы, сопровождающие болезненные менструации, можно условно разделить на эмоционально-психические (раздражительность, анорек-сия, депрессия, сонливость, бессонница, рвота, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.), вегетативные (тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и др.), сосудистые (обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица и др.) и обменно-эндокринные (ощущение "ватных" ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.). Дисменорею принято разделять на первичную и вторичную. Первичная — это дисменорея функциональная, не связанная с патологическими изменениями внутренних половых органов. Вторичная дисменорея — это болезненные месячные, причиной которых являются патологические процессы в области малого таза. То есть, первичная альгодисменорея — это синдром, обусловленный нарушениями на различных уровнях нейрогуморальной регуляции, а вторичная — один из симптомов (иногда единственный) какого-то гинекологического заболевания (Говорухина Е.М., 1982; Stoll S.L., 1997). В настоящее время различают три вида первичной дисменорей — эссен-циальную, психогенную и спазмогенную (Dawood M.Y., 1988; Stoll S.L., 1997). Эссенциальная дисменорея — это собственно дисменорея как заболевание, которое, возможно, детерминируется снижением порога болевой чувствительности 96 Эндокринная гинекология или какими-либо иными механизмами, которые на сегодняшний день остаются неизвестными. Некоторые исследователи считают, что это индивидуальная особенность организма данной женщины, и относят эссенциальную альгодисмено-рею к врожденным формам первичной дисменореи. Психогенная дисменорея чаще всего объясняется чувством тревоги, страха болезненных месячных, которые в силу тех или иных причин уже имели место ранее у данной женщины, а страх перед болезненностью менструаций соответственно вызывает "ответную" реакцию организма. Психогенная дисменорея наблюдается также и у девочек в пубертатном периоде, при этом начало ее часто сопряжено с каким-то стрессогенным фактором. Она чаще, действительно, развивается у личностей, акцентуированных по истероидному или сенситивному типу, а также у лиц с астеноневротическим синдромом и различными психопатологическими состояниями. И третий вид первичной дисменореи — это спазмогенная дисменорея, при которой боли возникают в результате спазма гладкой мускулатуры матки. При этом виде первичной альгодисменореи можно провести аналогию с родами, рассматривая менструацию как "мини-роды". Сократительная активность матки при этих явлениях обеспечивается множеством нейрогуморальных изменений, которые в качественном плане имеют очень много общего: существенно увеличивается содержание прогестерона со снижением накануне уровня эстрогенов, происходит активация простагландиногенеза и других эндокринных утеротони-ческих механизмов. И так, основным клиническим проявлением первичной альгодисменореи являются боли внизу живота, часто иррадиирующие в крестец и паховую область, при этом следует отметить, что иррадиация в другие области не характерна для первичной дисменореи, а больше свойственна для вторичной (Stoll S.L., 1997; John E. Turrentine et al., 1999). Кроме того, как уже упоминалось, первичная дисменорея зачастую сопровождается целым рядом других психопатологических и вегетативных проявлений, которые ухудшают общее состояние организма. В частности, до 90% женщин отмечают рвоту и тошноту, 85% — головокружение, у 60% пациенток имеет место диарея, 60%) — отмечают боль в спине, которая воспринимается как "отдельная", иная боль, а не иррадиация боли в поясницу, и 45% женщин указывают на головные боли, иногда даже в виде приступов мигрени. Кроме того, часто отмечаются также мотивационные (анорексия, булимия, пониженное или повышенное либидо) и эмоциональные (слабость, раздражительность, депрессия, бессонница, нарушение памяти) проявления, сопровождающие болевой синдром (Stoll S.L., 1997; John E. Turrentine et al., 1999). Таким образом, альгодисменорею, согласно современным представлениям, можно рассматривать как психофизиологический феномен, который развивается в результате ноцицептивных (болевых) раздражений при сниженной активности антиноцицептивных механизмов (Stoll S.L., 1997; John E. Turrentine et al., 1999). Среди последних большое значение имеет система опиоидных нейропепти-дов, которая состоит из специфических рецепторных структур и опиоидных лигандов (эндорфины, энкефалины), а также продуктов их метаболизма (Лиманский Ю.П., 1986). Глава 5. Альгодисменорея 97 Болевой синдром при первичной альгодисменорее имеет основные ключевые механизмы развития боли, что определяет выбор того или иного медикаментозного средства, применяемого с целью его лечения. Одним из основных механизмов развития болевого синдрома являются нарушения на уровне центральных отделов мозга (Лиманский Ю.П., 1986). Это обусловлено первичным снижением адаптационных механизмов на уровне таламуса и гипоталамуса и усилением возбуждения ноцицептивной системы, т.е. системы, обеспечивающей ощущение боли. Это приводит к снижению порога болевой чувствительности и, как следствие, к возникновению боли в ответ на те физиологические процессы в организме, которые в норме не вызывают болевых ощущений (Крыжановский Г.Н., 1979; Кузьменко В.В., Фокин В.А., 1986). Кроме центральных механизмов, в патогенезе болевого синдрома при альгодисменорее большое значение уделяется сосудистому фактору. Как считает Е.М. Говорухина (1982), нарушение кровообращения в органах малого таза, обусловленное гипертонусом сосудов (при симпатотонии) или вазодилятацией (при ваготонии), вызывает гипоксию клеток, накопление альгогенных веществ (гиста-мин, серотонин, катехоламины, кинины, простагландины) и, соответственно, раздражение ноцицепторов (рецепторов боли) тканей, вследствие чего афферентная импульсация по спиноталамическому тракту и ганглиобульбарному пути поступает в ядра гипоталамуса. Оттуда импульсы поступают в вышерасположенные отделы центральной нервной системы и воспринимаются как болевые. И, наконец, одним из главных механизмов развития болевого синдрома у женщин с первичной альгодисменореей является усиление синтеза простагландинов, т.е. биологически активных веществ, которые способствуют спастическим сокращениям гладкой мускулатуры матки, в результате чего боли при месячных носят схваткообразный характер (Ефименко А.Ф., Богдашкин Н.Г., 1982; Сметник В.П., Тумилович Л.П., 1998). В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение первичной дисменореи с высоким уровнем простагландинов F2a и Е2 и/или с увеличением соотношения ПГТ2а/ПГЕ2 в менструальном эндометрии. ПГЕ2 и ПГР2 являются мощными стимуляторами сократительной деятельности миометрия. Однако простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам. Простагландины активируют нормальные ("молчаливые") ноцицепторы, вследствие чего они легко возбуждаются при различном воздействии (Насонова В.А., 2001). Таким образом, первичная альгодисменорея рассматривается сегодня как дезадаптационный синдром, в основе которого лежит порочный круг: стрессоры нарушают функцию различных отделов нервной системы и ведут к расстройствам вегетативной регуляции и, соответственно, к изменениям содержания в организме биологически активных веществ, усиливающих маточные сокращения, с одной стороны, и раздражающие болевые рецепторы — с другой. Кроме того, ощущение боли, в свою очередь, также действует как стрессогенный фактор и, соответственно, усугубляет функциональные нарушения. Первичная альгодисменорея, т.е. болезненные месячные при отсутствии каких-либо органических изменений в матке и придатках не являются просто 98 Эндокринная гинекология "безобидным" состоянием дискомфорта. Это патологическое состояние, требующее серьезного отношения и правильного комплексного подхода к лечению. Ибо ежемесячно отмечающиеся состояния дискомфорта в течение ряда лет могут повлечь за собой серьезные нарушения здоровья женщины, в первую очередь, в виде существенных расстройств в центральной нервной системе и развития психопатологических состояний, вплоть до астении и депрессии, а также более глубоких дисгормональных нарушений (Бакулева Л.П. и соавт., 1988; Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., 2000; Pasquale S.A. et al., 1988). Что касается вторичной альгодисменореи, то ее принято разделять на врожденную и приобретенную. Для врожденной дисменореи характерны болезненные месячные с самого начала их cтaнqвлeния, которые обусловлены чаще всего либо аномалиями развития внутренних половых органов (рудиментарный рог матки с активным эндометрием, удвоение матки с гипоплазией одной из "камер") или аномалией их положения (чаще всего загиб матки с затруднением оттока менструальной крови). Приобретенная вторичная дисменорея чаще всего обусловлена воспалительными процессами, эндометриозом, спаечной болезнью в малом тазу, опухолями матки и яичников. Среди опухолевых заболеваний альгодисменорея чаще встречается при субмукозных миоматозных узлах. Эндометриоз, как правило, сопровождается болевым синдромом при всех его формах. Обычно боли локализуются внизу живота или в другом месте, в зависимости от пораженного органа, чаще жгучие, тянущие или острые "кинжальные". Перед и с началом менструации боли резко усиливаются и сохраняются в течение нескольких дней (Крыжановский Г.Н., 1979; 1980). Воспалительные процессы (чаще хронические метриты и сальпингиты) также нередко сопровождаются болезненными менструациями, особенно при их обострении. При этом иногда отмечаются повышение температуры тела, наличие обильных выделений, порой с неприятным запахом, изменения в анализах крови. Для воспалительных процессов более характерны боли в межменструальном периоде, а также увеличение продолжительности и обильности месячных.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ» з дисципліни «Ендокринна гінекологія»
