Лабораторная диагностика функционального состояния и нарушений репродуктивной системы подразумевает исследование содержания в крови гормонов радиоиммунологическим или иммуноферментным методами, определение их экскреции, а также проведение диагностических фармакологических проб. Обобщённые данные о месте синтеза, точках приложения и механизмах действия гормонов и биологически активных веществ, имеющие диагностическое значение в практике гинеколога-эндокринолога, приведены в таблице 2. 36 Эндокринная гинекология Таблица 2 Гормоны эндокринных желез и тканевые гормоны (разработано на основании данных Ефимова А.С. и соавт., 1983; Комарова Ф.И. и соавт., 1998; Leidenberger F.A. и соавт., 1995)
Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 37 Таблица 2 (продолжение)
38 Эндокринная гинекология Таблица 2 (окончание)
Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 39 Учитывая колебания секреции гонадотропных и яичниковых гормонов в различные фазы менструального цикла (МЦ), целесообразно исследование содержания гормонов в биологических жидкостях в динамике. При сохраненном МЦ желательно проводить исследования не менее трех раз в цикле: в раннюю фолликулиновую, в позднюю фолликулиновую (овуляция) и лютеино-вую фазы. Общие правила для определения гормонов в крови заключаются в правильном взятии крови, исключающем гемолиз; немедленном отделении плазмы от форменных элементов и замораживании образцов (если это необходимо) при температуре не выше -20°С. В таких условиях образцы пригодны для анализа в течение нескольких месяцев. Учитывая наличие биоритмов в секреции гормонов, рекомендуется периферическую венозную кровь у женщин брать в одно и то же время, лучше утром натощак. Так как параллельные определения гонадотропных и стероидных гормонов в плазме и сыворотке крови дают достаточно близкие значения, допустимо проведение исследований в обеих средах, но все же предпочтительнее пользоваться сывороткой крови, так как из нее легче экстрагируются гормоны, кроме того, в плазме при замораживании и оттаивании могут появляться хлопья фибрина, затрудняющие исследования. Определяя концентрацию гормонов в крови, следует учитывать, что она зависит от скорости секреции гормонов, связывания их с белками плазмы и величины метаболического клиренса. Почти все гормоны находятся в крови в двух формах — свободной и связанной, причем только свободная фракция обладает биологической активностью. В то же время большинство методов предусматривает определение суммарной концентрации обеих форм гормона. Необходимо также считаться с "сиюминутностью" получаемых результатов определения гормонов в крови: как в норме, так и при патологии всегда возможны внезапные резкие колебания в секреции гомонов, что отражается на показателях их содержания в крови. Известную сложность представляют и различные ритмы секреции гормонов: так, если стероидные гормоны выделяются в циркадном ритме, то гона-дотропные — в пульсирующем, с максимумом каждые 90 минут. Так как на результаты определения экскреции гормонов могут оказывать влияние различные вещества как гормональной, так и негормональной природы, выделяющиеся через почки, из рациона обследуемых следует исключить продукты и лекарственные препараты, являющиеся источником пигментов. Резко сниженные цифры экскреции эстрогенов бывают при приёме кортико-стероидных препаратов, слабительных, а также при наличии сахара в моче. Следует также учитывать значительные индивидуальные колебания в содержании гормонов, в результате чего возможны существенные отклонения полученного результата от средних показателей у здоровых женщин, что, однако, является нормой для данной пациентки. Важную роль в интерпретации 40 Эндокринная гинекология показателей играет используемый в каждом конкретном случае метод определения того или иного гормона. При использовании коммерческих наборов KIT (радиоиммунологический или иммуноферментный методы) в инструкциях к наборам указываются средние количества того или иного гормона, которые содержатся в крови здоровых людей. Однако некоторые лаборатории, исходя из этических соображений, не указывают в результатах показатели нормы, в связи с чем для клиницистов важно иметь сводную таблицу нормальных показателей, а также коэффициент пересчета различных единиц для тех случаев, когда нужно оценить динамику показателей, а пациентка обследовалась в различных лабораториях (табл. 3). Таблица 3 Нормальные уровни основных гормонов и некоторых биохимических показателей в сыворотке крови у женщин (Yen S.S.C. et al., 1999)
Исследуемые показатели СИ С Коэффициент пересчета Дегидроэпиандростерон (ДГЕА) 7,0-52,0 нмоль/л 2,0-15,0 мг/л 3,467 Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЕА-с): женщины в перименопаузе 2,2-9,2 ммоль/л 820-3380 нг/мл 0,002714 женщины в постменопаузе 0,3-1,7 ммоль/л 110-610 нг/мл 0,002714 17-кетостероиды 14-52 ммоль/д 4-15 мг/дл 3,467 Кальций: ионизированный 1-1,5 ммоль/л 4-4,6 мг/дл 0,2495 общий 2,2-2,6 ммоль/л 9-10,5 мг/дл 0,2495 Общий холестерол <5,20 ммоль/л <200 мг/дл 0,02586 Липопротеиды высокой плотности >1,29 ммоль/л >50 мг/дл 0,02586 Липопротеиды низкой плотности <3,36 ммоль/л <130 мг/дл 0,02586 С-пептиды в плазме 0,5-2 мг/л 0,5-2 нг/л 1,0 Глюкоза в плазме 50-100 нг/л 50-100 пг/мл 1,0 Эстрадиол 70-220 пмоль/л 20-60 пг/мл 3,671 Эстрадиол в овуляторную фазу >740 пмоль/л > 200 пг/мл 3,671 Прогестерон: лютеиновая фаза 6-64 нмоль/л 2-20 нг/мл 3,180 фолликулярная фаза < 6 нмоль/л < 2 нг/мл 3,180 Тестостерон <3,5 нмоль/л < 1 нг/мл 3,467 Гонадотропины в плазме: Базальный уровень
ФСГ 5-20 МЕ/л 5-20 мМЕ/л 1,0 ЛГ 5-25 МЕ/л 5-25 мМЕ/мл 1,0 Овуляторный пик: ФСГ 12-30 МЕ/л 12-30мМЕ/мл 1,0 ЛГ 25-100 МЕ/л 25-100 мМЕ/мл 1,0 Показатели в пубертате: ФСГ < 5 МЕ/л < 5 мМЕ/мл 1,0 ЛГ < 5 МЕ/л < 5 мМЕ/мл 1,0 ХГЧ у небеременных женщин < 3 МЕ/л < 3 мМЕ/мл 1,0 Пролактин 2-15 мг/л 2-15 нг/мл 1,0 Тироксин (Т4) 51-42 нмоль/л 4-11 мг/дл 12,87 I Трийодтиронин (Т3) 1,2-3,4 нмоль/л 75-220 нг/дл 0,01536 Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 41 Учитывая колебания содержания в крови гормонов гипофиза и яичников у женщин репродуктивного возраста с нормальным МЦ в зависимости от фазы менструального цикла, мы считаем целесообразным представить также ориентировочные нормативы в различные дни цикла (табл. 4). Таблица 4 Содержание эстрадиола (пмоль/л), прогестерона (нмоль/л), тестостерона (нмоль/л), ФСГ и ЛГ (мМЕ/л) и пролактина (мкМЕ/мл) в крови женщин в динамике МЦ (п=136)*
Дни цикла Эстрадиол Прогестерон Тестостерон ЛГ ФСГ Пролактин 6-8 380,1±29,4 3,0+0,5 1,5+0,5 3,7+0,3 2,3+0,2 9-11 550,6±26,2 5,1+1,8 1,7+0,6 4,2+0,2 3,6+0,3 280,5+29,8 12-15 1340,2+118,5 6,5+1,6 1,7+0,4 19,5+3,6 16,5+1,4 16-18 900,5+44,8 10,7+0,9 1,8+0,3 12,1+2,8 6,4+1,0 19-21 710,1±52,5 27,6+5,8 1,6+0,4 5,4+0,4 5,6+0,4 328,7+40,5 22-24 620,4±61,8 21,0+6,1 1,5+0,4 5,2+0,3 4,4+0,2 25-27 518,2+70,3 12,4+3,5 1,7+0,5 3,9+0,2 2,9+0,1 Примечание: * — длительность МЦ у обследованных составляла 26-28 дней Современные методы обследования больных женщин с нарушениями репродуктивной функции основываются не только на определении содержания тех или иных гормонов в крови, но и на исследовании их экскреции. Показатели содержания гормонов или их метаболитов в суточном количестве мочи представлены в таблице 5. Таблица 5 Содержание эстрогенов (нмоль/сут), прегнандиола (мкмоль/сут) и 17-кетостероидов (мкмоль/сут) в моче во время МЦ (п=244)
