Прогрессирующую трубную беременность чаще всего дифференцируют от маточной беременности в ранние сроки, хронического воспаления придатков матки (гидросальпинкс), кистозного изменения яичника (ретенционная киста). Отличить прогрессирующую трубную беременность от маточной в ранние сроки на основании анамнеза и результатов объективного (общего и специального) исследования практически невозможно. Заподозрив прогрессирующую трубную беременность на основании отставания увеличения матки в соответствии с предполагаемым сроком беременности и пальпации рядом с маткой колбасовидной пульсирующей "опухоли", следует произвести анализ мочи или, лучше, крови на ХГ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона таковому при данном сроке маточной беременности.
Таблица 10.1 Отличительные признаки трубного и маточного аборта (по И.Л.Брауде и А.Д.Аловскому) Трубный аборт Маточный аборт 1. Нарушение трубной беременности чаще происходит в ранние сроки (между 4-й и 6-й неделями) 1. Самопроизвольное нарушение ма-точной беременности чаще происходит меж-ду 8-й и 12-й неделями 2. Боли локализуются преимущест-венно в одной паховой области. Вначале боли тянущие, затем схваткообразные. Приступы болей имеют бурный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состояние, явления раздражения брюшины) 2. Боли схваткообразные, локализуют-ся главным образом внизу живота, посереди-не и в крестце. Медленное, постепенное на-растание регулярных болей, по характеру на-поминающих схватки
3. Наружное кровотечение незначи-тельное, часто в виде коричневой мазни, ино-гда выделяются пленки. Обычно начинается лишь после появления болей 3. Наружное кровотечение более обильное, выделения нередко ярко-красного цвета, часто со сгустками; возникает до появ-ления болей 4. Нередко наблюдается отхождение децидуальной оболочки либо целиком, либо в виде мелких обрывков; при рассмотрении ткани в стакане с водой обнаружить ворсинки не удается 5. Степень малокровия не соответствует количеству крови, изливающейся наружу 4. Наблюдается отхождение плацен-тарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых глазом, когда отошедшую ткань рассматривают на свет в стеклянной посуде 5. Степень малокровия соответствует количеству крови, изливаю-щейся наружу 6, Увеличенная матка имеет груше-видную форму, размер ее не вполне соответ-ствует сроку беременности; зев закрыт 6. Матка увеличена соответственно сроку бе-ременности, имеет шарообразную форму (при шеечном выкидыше шейка матки принимает бочкообразную форму, а тело матки помещается на нем в виде неболь-шой "шапки"); зев приоткрыт
При УЗИ обнаруживают отсутствие в полости матки элементов плодного яйца, которые могут визуализироваться в области придатков матки. Дополнить результаты указанного обследования позволяет динамическое наблюдение, при котором отмечаются увеличение опухолевидного образования в области придатков и отсутствие прогрессирующего увеличения матки. Если данных, подтверждающих маточную беременность, больше, рекомендуется одновременно проводить лечение, направленное на сохранение беременности. В случае неясных результатов указанного исследования производят лапароскопию. С целью дифференциальной диагностики прогрессирующей трубной беременности и гидросальпинкса или кисты яичника проводят исследования мочи или крови на ХГ (результат будет отрицательным), ультразвуковое сканирование. В неясных случаях показана лапароскопия. Дифференциальную диагностику трубного аборта в отсутствие значительного внутреннего кровотечения проводят с прерыванием маточной беременности в ранние сроки, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом. Чаще всего трубный аборт приходится дифференцировать от прерывания маточной беременности при небольшом сроке (табл. 10.1). Положительный анализ крови на ХГ (особенно его количественное определение) в случае его высокого содержания позволяет думать о маточной беременности. В случае заинтересованности женщины в сохранении беременности проводят соответствующее лечение в условиях стационара. Подтвердить правильность диагноза маточной беременности возможно с помощью УЗИ. Прекращение кровяных выделений из влагалища и болей, дальнейший рост матки, увеличение содержания ХГ в моче и крови позволяют уточнить диагноз маточной беременности в течение 1 нед. Если больная не заинтересована в сохранении беременности, то показано выскабливание слизистой оболочки полости матки. При этом следует исключить наличие противопоказаний к этой операции, которыми могут служить признаки подо-строго или острого воспаления внутренних половых органов. При трубной беременности после диагностического выскабливания кровяные выделения из половых путей не прекращаются, а боли могут усилиться. Обязательно проводят гистологическое исследование соскоба эндометрия, даже если при макроскопическом исследовании он производит впечатление хориальной ткани. При пастозности в области придатков матки, нависании сводов влагалища, болезненности при смещении шейки матки производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Пункция может оказаться положительной даже при небольшом количестве крови в брюшной полости. В случае применения правильной техники и адекватной анестезии эта манипуляция безопасна и имеет достаточно высокую диагностическую ценность. Отрицательный результат пункции не позволяет с уверенностью отвергнуть внематочную беременность. Если по-сле проведенного обследования нет твердой уверенности в диагнозе, то показана лапароскопия. Отрицательный результат исследования мочи и крови на ХГ или низкое его содержание могут свидетельствовать либо о внематочной беременности, либо о воспалении придатков матки и(или) дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном периоде. Диагноз воспаления придатков матки подтверждают повышение температуры тела, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево. При гинекологическом обследовании выявляют гнойные выделения из половых путей. При пункции брюшной полости через задний свод может быть получен гной. В неясных случаях прибегают к лапароскопии.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ» з дисципліни «Акушерство»
