Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа. Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки. ЭТИОЛОГИЯ В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно вызвано нарушением гемостаза, обусловленным врождённой или приобретённой патологией, протекающей по типу ДВС-синдрома. При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина и фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение (объёмная скорость кровотока в маточных артериях при доношенной беременности составляет 600–800 мл/мин). Факторы риска гипотонии матки следующие: · юные первородящие (возраст 18 лет и менее); · патология матки: Gпороки развития; Gмиома; Gрубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, КС); Gдистрофические изменения мышц (многочисленные роды, эндометриты); Gперерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод); · осложнения беременности (длительная угроза прерывания); · нарушения родовой деятельности: Gслабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином; Gбурная родовая деятельность; · предлежание или низкое расположение плаценты; · ДВС-синдром на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия ОВ); · наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно- сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.); · ПОН при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности, массивной кровопотере. Способствует формированию «шоковой матки» (гипотония или атония матки). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основные симптомы гипотонии и атонии матки: · кровотечение; · снижение тонуса матки; · клиническая картина геморрагического шока. Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония). При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют. ДИАГНОСТИКА Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Диф-ференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей. ЛЕЧЕНИЕ Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери (табл. 53-1). Таблица 53-1. Очерёдность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде Очередность
1-я очередь.Окситоцин
2-я очередь.Метилэргометрин
3-я очередь.ПГ
Начальная доза и способ введения
10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно
0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно
Динопростон 0,25 мг внутримышечно, возможно в шейку матки. Мизопростол 800–1000 мкг per rectum однократно
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения)
20 ЕД внутривенно капельно в 1 л раствора со скоростью 60/мин
0,2 мг внутримышечно каждые 15 мин (при необходимости — 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 ч
0,25 мг каждые 15 мин
Максимальная доза
Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин
5 доз (1,0 мг)
8 доз (2 мг)
Противопоказания, предупреждения
—
Преэклампсия, АГ, болезни сердца
Нельзя вводить внутривенно. Глаукома, АГ
На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену. Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) (табл. 53-2). На низ живота кладут пузырь со льдом. Таблица 53-2. Хирургические мероприятия при маточном кровотечении Менее 1500 мл
Более 1500 мл
Инъекция ПГ в миометрий (динопростон 0,5 мг)
Ишемизация матки путём наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии)
Перевязка внутренних подвздошных артерий
Гемостатические компрессионные швы на матку
Перевязка внутренних подвздошных артерий
При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки. В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке. В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники. При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта. Повторение этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становится неблагоприятным. В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны (рис. 53-1).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ» з дисципліни «Акушерство»
