Гонорея — инфекционное заболевание человека, вызываемое Neisseria gonorrhoeae, передаваемое преимущественно половым путём. КОД ПО МКБ-10 А54 Гонококковая инфекция. А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных желёз. А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желёз. А54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов. А54.3 Гонококковая инфекция глаз. А54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы. А54.5 Гонококковый фарингит. А54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области. А54.8 Другие гонококковые инфекции. A54.9 Гонококковая инфекция неуточнённая. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Гонорея – одна из самых распространённых ИППП. Заболевание подлежит обязательной регистрации при выявлении на территории РФ. На распространённость гонореи существенное влияние оказывают социальные, демографические и поведенческие факторы. В последние годы отмечают относительно невысокую заболеваемость гонореей, что, по- видимому, обусловлено неполным учётом больных вследствие обращения части пациентов в коммерческие медицинские учреждения, недостаточным обследованием, широким и бесконтрольным применением антибиотиков, ограниченным использованием методов культуральной диагностики. ЭТИОЛОГИЯ Возбудителем гонореи является грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrhoeae, входящий в состав семейства Neisseriaceae рода Neisseria. Это бобовидной формы кокк, клетки которого располагаются парами, вогнутыми сторонами друг к другу. Размеры кокков — 1,25–1,60 мкм в длину и 0,7–0,8 мкм в поперечнике. ПАТОГЕНЕЗ Инфицирование гонококками вызывает воспалительный процесс, что приводит к дегенеративным и инфильтративным изменениям органов мочеполового тракта, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. У женщин первично поражается цервикальный канал с возможным последующим распространением воспалительного процесса на матку, маточные трубы, яичники. В поражённом органе первично формируется клеточный инфильтрат, впоследствии замещающийся соединительной тканью. Патогенез осложнений гестации Не леченая инфекция может распространяться интраканаликулярно восходящим путём с развитием амнионита или хориоамнионита, приводящим к гибели плода, преждевременному излитию ОВ, преждевременным родам. Не доказан трансплацентарный путь передачи гонококков. Инфицирование плода возможно как антенатально (при гонококковом хориоамнионите), так и интранатально (при прохождении через инфицированные родовые пути матери). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период гонореи составляет от 3 до 14 дней (в среднем 5–6 дней). Нередко отмечается хроническое рецидивирующее течение. Наиболее частые заболевания — уретрит, цервицит, проктит, не исключён сальпингоофорит, который встречается редко. Клиническая картина гонореи у беременных не имеет особенностей. Основные клинические симптомы У женщин: · вагинальные выделения; · дизурия; · ациклические кровотечения; · боли внизу живота; · диспареуния; · боли в области прямой кишки и выделения из неё при наличии проктита. У новорождённых: · конъюнктивит; · сепсис. Основные проявления болезни У женщин: · цервицит; · ВЗОМТ; · уретрит; · перигепатит; · бартолинит; · фарингит; · конъюнктивит; · проктит; · диссеминированная гонококковая инфекция: артрит, дерматит, эндокардит, менингит. У новорождённых и младенцев: · офтальмия новорождённых; · синдром инфицирования АЖ; · диссеминация гонококковой инфекции. Возможные осложнения у женщин: · ВЗОМТ (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит и др.); · бесплодие; · эктопическая беременность; · синдром Рейтера. ДИАГНОСТИКА Диагностика базируется на следующих критериях: · данных анамнеза (указание на половой контакт с больным или возможно инфицированным гонореей партнером); · оценке субъективных и объективных симптомов заболевания; · обнаружении гонококков при лабораторных исследованиях. АНАМНЕЗ В анамнезе у взрослых отмечают указание на половой контакт. При расспросе пациентки выявляют возможный источник инфицирования. Важно уточнить: · время, прошедшее от момента последнего сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления симптомов заболевания; · результаты обследования полового партнёра на гонорею. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Необходимо осмотреть пациентку полностью для исключения проявлений других ИППП, оценить состояние всех групп лимфатических узлов. Пальпируют все отделы живота, большие вестибулярные и периуретральные железы, уретру, проводят бимануальное влагалищное исследование. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторная диагностика гонореи включает (табл. 48-8): · микроскопию мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму; · культуральный метод. Его используют для диагностики гонореи у беременных, несовершеннолетних, при наличии цервицита и ВЗОМТ у женщин. При его проведении требуется постановка антибиотикочувсвительности выделенных гонококков; · некультуральные методы (молекулярнобиологические — ПЦР). При наличии показаний проводят культуральное исследование. Учитывая высокую чувствительность гонококков к высыханию и температуре, посев рекомендуют делать сразу на шоколадный агар или другую питательную среду для выделения гонококков. При невозможности проведения посева клинического материала на питательную среду для гонококков необходимо использовать специальные транспортные среды. В качестве критерия излеченности используют сочетание микроскопического и культурального методов. Дополнительное использование при этом некультуральных методов (ПЦР) возможно не ранее чем через 3 нед после окончания лечения. Серологические методы для диагностики гонореи не применяют. Выделяют следующие основные области для взятия материала: · цервикальный канал шейки матки и уретра; · прямая кишка при указании на аногенитальный контакт; · глотка при указании на орогенитальный контакт. Возможно взятие материала для обнаружения гонококка и из других областей: · прямой кишки и уретры, если шейка матки удалена; · органов малого таза при проведении лапароскопии у женщин с ВЗОМТ; · крови и других жидкостей (гной) при диссеминации инфекции; · синовиальной жидкости; · конъюнктивы нижнего века; · первой порции свободно выпущенной мочи (10–15 мл) для метода ПЦР (редко). СКРИНИНГ Обследованию на гонорею подлежат: · женщины с клиническими проявлениями слизисто-гнойного цервицита, симптомами аднексита; · лица, имевшие половой контакт с больным гонореей; · лица, проходящие обследование на другие ИППП; · беременные при постановке на учет по беременности; · беременные, направленные на прерывание беременности; · новорождённые с гнойным конъюнктивитом (при подтверждении гонорейной этиологии процесса необходимо обследование родителей). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику гонореи проводят с цервицитом, вызванным другими микроорганизмами, прежде всего хламидиями. При поражении кожи — с кератодермией при болезни Рейтера. При поражении суставов — с реактивными артритами, болезнью Рейтера, артритами другой этиологии. При наличии симптомов конъюнктивита — с конъюнктивитами хламидийной, вирусной этиологии. При менингите у детей — с менингитами менингококковой этиологии, вирусными поражениями ткани и оболочек головного мозга. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Неосложнённая гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, цервицит). Таблица 48-8. Лабораторные методы диагностики гонореи и их особенности Область взятия материала
Метод диагностики
Комментарии
Микроскопический с окраской по Граму для обнаружения внутри-клеточных диплококков
Чувствительность метода ниже, чем при использовании материала из уретры у мужчин
Культуральный
Для подтверждения диагноза (выделение и идентификация нейссерий) и проведения теста чувствительности к антибиотикам
Эндоцервикс/уретра (у взрослых женщин)
Некультуральный (ПЦР)
Только в качестве скрининга с последующим подтверждением другими методами
Только культуральный (микроскопический с окраской по Граму не применяется)
Подтверждение диагноза (выделение и идентификация нейссерий) и проведение теста чувствительности к антибиотикам
Глотка /конъюнктива/прямая кишка
Некультуральный (ПЦР)
Только в качестве скрининга с последующим подтверждением культуральным методом
Моча
Некультуральный (ПЦР)
Только в качестве скрининга с последующим исследованием материала из уретры и цервикального канала и обнаружением нейссерий другими методами
Микроскопический метод с окраской по Граму для клинических материалов из уретры и цервикального канала, кожных высыпаний
Скрининговый метод. Обязательно исследование материала из других локализаций культуральным методом
Культуральный метод для клинических материалов из уретры и цервикального канала, кожных высыпаний, прямой кишки, носо-глотки, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости, крови
Основной метод диагностики, подтверждение диагноза (выделение и идентификация нейссерий) и проведение теста чувствительности к антибиотикам
Сепсис
Некультуральный (ПЦР)
Только в качестве скрининга с последующим подтверждением культуральным методом
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Эрадикация гонококков, разрешение воспалительного процесса, профилактика осложнений. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Гонорея у беременных; осложнённое течение гонококковой инфекции (конъюнктивит, поражение сердечно- сосудистой, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и т.п.) требуют стационарного лечения. Продолжительность стационарного лечения определяется характером клинических проявлений и степенью тяжести воспалительного процесса и составляет 2–4 нед. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При наличии осложнений могут быть использованы методы физиотерапевтического лечения после консультации врачафизиотерапевта в зависимости от выраженности заболевания и состояния пациентки. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение беременных осуществляют на любом сроке гестации в условиях стационара антибактериальными средствами, не оказывающими патологического влияния на плод. Выбор препарата для лечения зависит от проявлений заболевания (табл. 48-9). При отсутствии результатов от лечения рекомендуется учесть следующие возможные причины: · ложноположительный результат исследования; · несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия; · повторный контакт с не леченым партнёром; · инфицирование от нового партнёра; · инфицирование другими микроорганизмами. Таблица 48-9. Лекарственные средства, используемые для лечения и профилактики гонореи Показания к применению
Лекарственные средства выбора
Альтернативные лекарственные средства
Цефтриаксон* внутримышечно 250 мг однократно или Эритромицин внутрь первые 2 дня по 400 тыс ЕД 6 раз в сутки, затем по 400 тыс ЕД 5 раз в сутки (курсовая доза 8,8 млн ЕД) или Спектиномицин внутримышечно 2,0 г однократно или Азитромицин внутрь 1,0 г однократно
Гонорея у беременных и кормящих матерей
Цефиксим* внутрь 400 мг однократно
Конъюнктивит
Цефтриаксон* внутримышечно 1,0 г однократно
Цефтриаксон* внутримышечно 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) однократно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 2–3 дней или
Офтальмия новорождённых
Цефотаксим* внутримышечно 100 мг/кг массы тела однократно плюс обильные промывания конъюнктивы изотоническим раствором натрия хлорида
Серебра нитрат наружно 1% водный раствор однократно 2–3 капли в каждый глаз или
Эритромицин наружно глазная мазь 0,5% однократно или
Профилактика офтальмии у новорождённых
Тетрациклин наружно глазная мазь 1% однократно
Фарингит
Цефтриаксон* внутримышечно 250 мг однократно
Цефтриаксон* внутримышечно 250 мг однократно
Цефуроксим внутримышечно 1,5 г однократно или Цефодизим внутримышечно 500 мг однократно или Аноректальная инфекция
Aзитромицин внутрь 1,0 г однократно
Цефтриаксон* внутримышечно или внутривенно из расчёта 25–50 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 7 дней (при менингите — не менее 10–14 дней) или Осложнения неонатальной гонококковой инфекции (менингит)
Цефотаксим* внутримышечно или внутривенно из расчета 25 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 7 дней (при менингите — не менее 10–14 дней)
Цефтриаксон* внутримышечно из расчёта 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) однократно или Профилактика гонореи у новорождённых, родившихся от матерей, больных этой инфекцией Спектиномицин внутримышечно 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) однократно
Примечание: * Цефиксим, цефотаксим и цефтриаксон не назначают пациентам с аллергией на цефалоспорины или препараты пенициллиновой группы в анамнезе. При необходимости возможно применение другого варианта лечения. Терапию основным или одним из альтернативных препаратов продолжают не менее 24–48 ч. С целью профилактики возможной сопутствующей хламидийной инфекции одновременно назначают лечение, используя схемы, как и при хламидийной инфекции. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Оценку эффективности лечения проводят на основании клиниколабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих эрадикацию гонококка и разрешение воспалительного процесса. Ведение контактных лиц Обследование пациентов проводят в зависимости от наличия в анамнезе половых контактов, выраженности клинической симптоматики и предполагаемого срока заражения (при остром течении гонореи — от 3 дней до 3 мес; при торпидном и малосимптомном течении — 6 мес). У новорождённого, рождённого от матери, больной гонореей, берут материал из вульвы и конъюнктивы обоих глаз для микроскопии и культурального исследования. При выявлении гонореи у новорождённого обследуют его родителей. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ · Выявление половых контактов обязательно и важно. · Лечение полового партнёра обязательно. · Регистрация: направляют экстренное извещение в КВД по форме 089/укв. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика гонореи включает мероприятия, общие для всех ИППП, и подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика направлена на изменение модели поведения в группах высокого риска с целью избежать заражения. Необходимо вести пропаганду здорового образа жизни, безопасных форм сексуальных отношений через средства массовой информации, а также в учебных и медицинских учреждениях. Нужно доступно рассказывать о клинических проявлениях половых инфекций, путях заражения, способах профилактики с учётом образовательного уровня аудитории. Важно объяснять вред самолечения и лечения у непрофессионалов. Вторичная профилактика направлена на: · обследование и лечение пациентов с диагностированными ИППП для снижения вероятности передачи инфекции своим половым партнёрам; · уменьшение риска повторного заражения среди больных или ранее перенёсших инфекцию людей; · эффективную диагностику и при необходимости лечение контактных лиц. Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнёры пациентов с симптомами гонореи, если они имели половой контакт в последние 14 дней. При отсутствии симптомов заболевания у пациентки с гонореей обследованию подлежат все половые партнёры, вступавшие с ней в половой контакт за последние 60 дней. Специфические профилактические мероприятия у новорождённых заключаются в закладывании за нижнее веко в первые минуты после рождения эритромициновой глазной мази. Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц (санация эпидемического очага) осуществляется совместно с районным эпидемиологом: · осмотр и обследование контактных лиц; · оценка лабораторных данных; · решение вопроса о необходимости лечения, его объёме и сроках наблюдения. В случае проживания контактных лиц на других территориях, посылается нарядталон в территориальное КВУ. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Необходимо исключить половые контакты до полного выздоровления, строго соблюдать режим приёма лекарственных средств и своевременно явиться к врачу для определения критериев излеченности. ПРОГНОЗ Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БЕРЕМЕННОСТЬ И ГОНОРЕЯ» з дисципліни «Акушерство»
