Под термином «бактериальный вагиноз» понимают общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условнопатогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища. Современный термин «бактериальный вагиноз» был предложен в 1984 г. на первом Международном симпозиуме по вагинитам в Швеции. Бактериальным синдром называют из-за повышения количества аэробных и анаэробных бактерий (с преобладанием последних) во влагалище, а термин «вагиноз» обусловлен отсутствием лейкоцитов (клеток, ответственных за воспаление). СИНОНИМЫ Гарднереллёз (устаревшее). КОД ПО МКБ-10 Отсутствует. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Бактериальный вагиноз регистрируют у 5–17% практически здоровых женщин и у 30–38% пациенток, предъявляющих жалобы на выделения из половых путей, посещающих женские консультации и специализированные клиники для лечения ИППП. Бактериальный вагиноз достоверно чаще развивается у женщин моложе 25 лет. Он связан с факторами риска ИППП (множество половых партнеров, недавняя смена полового партнера). Среди беременных женщин от 10 до 46% больных БВ. Исследования последних лет свидетельствуют о возрастании числа сочетанных форм БВ и кандидоза. ЭТИОЛОГИЯ Этиология бактериального вагиноза не всегда ясна. В возникновении БВ существенная роль наряду с G. vaginalis принадлежит ассоциации различных анаэробных микроорганизмов, таких, как Mobiluncus, Bacteroides и др., концентрация которых возрастает в несколько раз и достигает 10 10 КОЕ/мл. Многообразие микроорганизмов, участвующих в развитии данного заболевания, характеризует термин «бактериальный», а в связи с отсутствием в отделяемом влагалища лейкоцитов (клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции) произошло изменение термина «вагинит» на термин «вагиноз». ПАТОГЕНЕЗ Дисбиоз влагалища обусловлен нарушением физиологического взаимодействия микроорганизмов. Патогенез осложнений гестации В результате восходящей инфекции возможно развитие воспалительных процессов в верхних отделах мочеполовой системы, в оболочках плода и АЖ при беременности, что приводит к поздним выкидышам, преждевременным родам, ЗРП, хориоамниониту. При бактериальном вагинозе возможны инфекционные осложнения после акушерских и гинекологических операций, в частности послеоперационный тазовый целлюлит, эндометрит и другие ВЗОМТ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пациенток беспокоят обильные жидкие гомогенные серовато-белые влагалищные выделения, имеющие неприятный «рыбный запах». Примерно у 35–50% больных заболевание протекает бессимптомно: они либо не отмечают выделений или какихлибо других субъективных симптомов, либо рассматривают их как норму или связывают с нарушением правил личной гигиены. Осложнения гестации У беременных вследствие восходящей инфекции возможно инфицирование плодных оболочек и ОВ, что бывает причиной самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. Плод может инфицироваться как антенатально, так и интранатально. При наличии осложнений беременности в анамнезе (ПРПО, рождение плода с низкой массой тела, мертворождение, эндометриты, преждевременные роды, недоношенность) целесообразно проводить исследования с целью диагностики бактериального вагиноза в сроки 12–16 нед. ДИАГНОСТИКА Диагноз должен устанавливать врач на приёме. Выделяют следующие критерии диагностики бактериального вагиноза. · Жалобы на обильные выделения с неприятным запахом. · Наличие «ключевых» клеток при микроскопии влагалищного мазка. · pH влагалищного содержимого менее 4,5. · Положительный аминный тест (при добавлении капли 10% раствора гидроксида калия к влагалищным выделениям появляется специфический неприятный запах, обусловленный выделением летучих аминов — продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов). Наличие трёх из четырёх признаков позволяет поставить диагноз. Обследование на бактериальный вагиноз проводят у следующих групп лиц. · Женщины с фоновыми процессами шейки матки (эрозия, эктопия, лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз шейки матки с частым рецидивированием патологического процесса после проведённой терапии). · Женщины, имеющие в анамнезе указания на поздние выкидыши, преждевременные роды, инфекционные осложнения во время беременности. · Пациентки, направляемые на прерывание беременности. · Беременных обследуют 3 раза (при постановке на учёт, при сроке 27–30 нед и 36–40 нед беременности). Вне указанных сроков обследование беременных проводят по показаниям (появление выделений из половых путей, субъективные жалобы и др.). · В родильных домах обследуют всех рожениц без обменных карт, родильниц с осложнённым течением послеродового периода, лучше через 5–6 сут после родов. АНАМНЕЗ При сборе анамнеза обращают внимание на наличие в прошлом бактериального вагиноза, СД, других эндокринопатий, длительного лечения антибактериальными лекарственными средствами, применения гормональных методов контрацепции. У пациенток отмечают следующие жалобы. · Жидкие, беловато-серые влагалищные выделения, количество которых обычно незначительно. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтоватозелёноватую окраску, становятся более густыми, пенистыми. · Неприятный запах выделений (запах «тухлой рыбы»), который усиливается или появляется после полового контакта, а также во время менструации. Эти симптомы могут сохраняться годами. Дискомфорт, зуд, жжение, дизурия, диспареуния обычно не беспокоят. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ · Наличие гомогенных выделений, тягучих и липких, равномерно распределяющихся по стенкам влагалища. Их количество варьирует от скудного до весьма обильного. · Неприятный запах выделений усиливается при добавлении к влагалищному отделяемому раствора конгидроксида калия («аминный» тест). · Повышение pH влагалищного отделяемого более 4,5. Гиперемии слизистой оболочки и других признаков воспаления не отмечают. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В случае, когда врач акушер-гинеколог не владеет методами прямой «Bed Side» микроскопии, материал, взятый из влагалища, направляют в лабораторию. Выделяют ряд правил взятия клинического материала для исследования: материал берут с боковых стенок влагалища при осмотре в зеркалах, помещают на 2 предметных стекла, высушивают на воздухе и направляют в лабораторию для исследования. · Основной метод лабораторной диагностики — микроскопический. Изучают влажные (нативные) препараты выделений, а также делают мазок для окрашивания метиленовым синим. При бактериальном вагинозе отмечают следующие показатели влагалищного мазка. G Отсутствие в мазке лейкоцитов и лактобацилл (или скудное их количество). G Обильное количество бактерий, покрывающих всё поле зрения: мелкие коккобактерии, кокки, вибрионы. G Наличие «ключевых» клеток — клеток плоского влагалищного эпителия, покрытых множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадгезии» на адгезированные микробные клетки. В табл. 48-1 представлены особенности микрофлоры влагалища в норме и при бактериальном вагинозе. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В связи с тем, что пациентки в основном жалуются на выделения из влагалища, необходима дифференциальная диагностика с вульвовагинитом (кандидозным, трихомонадным, неспецифическим), с цервицитом (гонококковым, хламидийным, бактериальным). Таблица 48-1. Некоторые особенности микрофлоры влагалища в норме и при бактериальном вагинозе Показатели
Нормальная микрофлора влагалища
Бактериальный вагиноз
Преобладающая микрофлора
Род Lactobacillus (90–95%)
Полимикробная, в основном анаэробная микрофлора (роды Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium)
