Сахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов. СИНОНИМЫ Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) — инсулинозависимый сахарный диабет. Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) — инсулинонезависимый сахарный диабет. Гестационный сахарный диабет (ГСД) — диабет беременных. Прегестационный сахарный диабет — сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, выявленный до беременности. КОД ПО МКБ-10 Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет (СД). Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД). Дополнительные индексы: ● Е10(Е11).0 — с комой; ● Е10(Е11).1 — с кетоацидозом; ● Е10(Е11).2 — с поражением почек; ● Е10(Е11).3 — с поражением глаз; ● Е10(Е11).4 — с неврологическими осложнениями; ● Е10(Е11).5 — с нарушениями периферического кровообращения; ● Е10(Е11).6 — с другими уточнёнными осложнениями; ● Е10(Е11).7 — с множественными осложнениями; ● Е10(Е11).8 — с неуточнёнными осложнениями; ● Е10(Е11).9 — без осложнений. O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространённость гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты встречаемости сахарного диабета (СД) 2 типа и принадлежности популяции к определённой этнической группе. Данное заболевание осложняет 1–14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики). В Российской Федерации распространённость сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 0,9–2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1–5% случаев возникает гестационный сахарный диабет (ГСД) или манифестирует истинный сахарный диабет (СД). КЛАССИФИКАЦИЯ Среди нарушений углеводного обмена у беременных различают следующие формы: ● Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) — сахарный диабет (СД) 1 типа, сахарный диабет (СД) 2 типа, другие типы сахарного диабета (СД). ● Гестационный сахарный диабет (ГСД). Классификация прегестационного диабета Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006): ● сахарный диабет лёгкой формы — сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений; ● сахарный диабет средней тяжести — сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: ◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия; ◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; ◊ диабетическая полинейропатия. ● сахарный диабет тяжёлой формы — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния; ● сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями: ◊ диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия; ◊ диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности; ◊ синдром диабетической стопы; ◊ автономная полинейропатия; ◊ постинфарктный кардиосклероз; ◊ сердечная недостаточность; ◊ состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения; ◊ окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей. По степени компенсации заболевания различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (табл. 1). Таблица 1. Лабораторные показатели при различных степенях компенсации сахарного диабета (СД) Форма гликемии Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация Гликемия натощак 5,0–6,0 6,1–6,5 ≥6,5 Постпрандиальная гликемия (2 ч после еды) 7,5–8,0 8,1–9,0 ≥9,0 Гликемия перед сном 6,0–7,0 7,1–7,5 ≥7,5 Классификация гестационного сахарного диабета ● В зависимости от применяемого метода лечения: ◊ компенсируемый диетотерапией; ◊ компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии. ● По степени компенсации заболевания: ◊ компенсация; ◊ декомпенсация. ЭТИОЛОГИЯ Сахарный диабет (СД) 1 типа — аутоиммунное заболевание, индуцированное инфекционным процессом вирусной природы или другими острыми или хроническими стрессорными факторами внешней среды, действующими на фоне определённой генетической предрасположенности. Сахарный диабет (СД) 2 типа — заболевание, развивающееся на фоне генетической предрасположенности. Развитие и клиническое проявление сахарного диабета (СД) 2 типа обусловлено различными факторами (возраст, ожирение, неправильный режим питания, гиподинамия, стресс). ПАТОГЕНЕЗ В ответ на изменение структуры поверхностных антигенов β-клеток начинается развитие аутоиммунного процесса в виде воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками, приводящего к деструкции изменённых β-клеток. Разрушение 80–90% функциональных β-клеток приводит к клинической манифестации сахарного диабета (СД) 1 типа. Патогенетически сахарный диабет (СД) 2 типа — гетерогенная группа нарушений обмена веществ, что определяет значительную клиническую неоднородность заболевания. Сочетание чрезмерного питания, малоподвижного образа жизни, генетической предрасположенности на фоне нарушения секреции инсулина приводит к тканевой резистентности и гиперинсулинемии. Для больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с ожирением и инсулинорезистентностью также характерны дислипопротеидемии, особенно гиперприглицеридемия, поскольку избыток инсулина стимулирует липогенез и секрецию липропротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени. По своему патогенезу гестационный сахарный диабет (ГСД) ближе всего к сахарному диабету (СД) 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания. Патогенез осложнений гестации при сахарном диабете В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больных сахарным диабетом (СД). Развивается гипоксия, локальное повреждение эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС- синдрома. Активация перекисного окисления липидов и фофолипазы приводит к образованию токсичных свободных радикалов и повреждению клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность нарушает все виды обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных мембран. Все это усугубляет гипоксию и микроциркуляторные нарушения, лежащие в основе осложнений беременности. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика прегестационного диабета зависит от патогенетической формы заболевания и составляет одну из актуальнейших, до сих пор полностью не решённых проблем современной медицины. Профилактику гестационного диабета (ГСД) проводят путём коррекции устранимых факторов риска (ожирение, гиперандрогения и артериальная гипертензия). Профилактика осложнений гестационного диабета (ГСД) состоит в раннем выявлении, активном лечении заболевания (расширение показаний к инсулинотерапии), а также в обучении пациентки самоконтролю уровня гликемии с помощью портативных глюкометров и навыкам инсулинотерапии. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина у беременных с сахарным диабетом (СД) зависит от формы, степени компенсации, длительности заболевания, наличия поздних сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.), а также стадии развития этих осложнений. Гестационный диабет (ГСД) в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления невыраженны или неспецифичны. Возможна незначительная гипергликемия натощак, постпрандиальная гипергликемия, иногда происходит развитие классической клинической картины сахарного диабета (СД) с высокими цифрами гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т.д. У беременных с сахарным диабетом (СД) поздний гестоз начинается с 20–22-й недели гестации, чаще всего с отёчного синдрома, который быстро прогрессирует. Происходит присоединение нефротического синдрома без выраженной артериальной гипертензии. Стойкие клинические признаки многоводия можно выявить ранее 28-й недели беременности. Выраженное многоводие часто сопровождает перинатальную патологию плода. Фетоплацентарная недостаточность приводит к ухудшению внутриутробного состояния плода, развитию диабетической фетопатии или задержки внутриутробного развития плода. Осложнения гестации, возникающие на фоне сахарного диабета Наиболее частые осложнения беременности при сахарном диабете (СД) — поздний гестоз (60–70%), фетоплацентарная недостаточность (100%), многоводие (70%), преждевременные роды (25–60%), диабетическая фетопатия (44–83%). ДИАГНОСТИКА Необходимо учитывать давность заболевания, степень его компенсации на момент наступления беременности, наличие сосудистых осложнений сахарного диабета (СД). Следует подробно собрать семейный анамнез, особенности становления менструальной функции, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний (особенно хронического пиелонефрита). Физикальное исследование Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД). При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз. Лабораторные исследования Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие лабораторные исследования: ● общий анализ крови; ● общий анализ мочи; ● биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза); ● содержание общих липидов и холестерина в крови; ● коагулограмма; ● гемостазиограмма; ● посев мочи; ● анализ мочи по Нечипоренко; ● анализ мочи по Зимницкому; ● проба Реберга; ● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеин; ● гликемический профиль; ● глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции; ● анализ суточной мочи на белок. Инструментальные исследования Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные исследования: ● суточный мониторинг артериального давления (АД); ● ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия; ● кардиомониторное наблюдение состояния плода. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику гестоза с диабетической нефропатией, хроническим гломерулонефритом, обострением хронического или гестационным пиелонефритом, гипертонической болезнью проводят на основании прегестационного анамнеза, времени развития гестоза. Пример формулировки диагноза Беременность 32 недель. Водянка беременных. Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в фазе компенсации. Непролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии. Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия I степени. Беременность 35 недель. Сочетанный гестоз средней тяжести на фоне сахарного диабета 1 типа тяжёлой формы в фазе субкомпенсации. Фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода I степени. Многоводие. Препролиферативная диабетическая ретинопатия OU (состояние после лазерфотокоагуляции OU в 1999–2000 гг.). Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек. Артериальная гипертензия. Дистальная полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия II степени.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» з дисципліни «Акушерство»
