ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА в 80–90% может происходить вследствие исходного тромбоза глубоких вен голени и подвздошно-бедренного тромбоза или после первоначального проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра и наружную подвздошную вену при поверхностном тромбофлебите большой подкожной вены. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина зависит от степени и распространённости окклюзии ветвей лёгочной артерии. Массивная ТЭЛА, охватывающая лёгочный ствол и главные лёгочные артерии, возникает внезапно и заканчивается летальным исходом. При эмболии сегментарных лёгочных артерий обычно проявляется лёгочно-плевральным синдромом, который характеризуется болями в груди, усиливающимися при дыхании, одышкой, сухим кашлем, повышением температуры тела. Более обширная тромбоэмболия сопровождается острой лёгочно-сердечной недостаточностью, болями в груди, внезапной потерей сознания. У больных отмечают цианоз, набухание и пульсацию ярёмных вен, учащённое и поверхностное дыхание, снижение АД, тахикардию. ДИАГНОСТИКА Диагностика основана на оценке жалоб беременной и соответствующей клинической картине. АНАМНЕЗ В анамнезе у беременных с ТЭЛА имеются указания: • на нарушения жирового обмена; • на поверхностный тромбофлебит большой подкожной вены; • на тромбоз глубоких вен голени; • на илеофеморальный тромбоз; • на ревматические пороки сердца; • на АГ; • на инфекционные заболевания; • на нарушения свёртывающей системы крови с явлениями гиперкоагуляции; • на длительный приём комбинированных оральных контрацептивов; • на приём глюкокортикоидов; • на заболевания почек; • на тяжёлый гестоз. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При физикальном исследовании оценивают: • цвет кожных покровов и слизистых (цианоз); • характер и частоту дыхания (одышка, учащённое дыхание); • частоту пульса (тахикардия). Проводят аускультацию лёгких (хрипы в лёгких). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следуюшие параметры: • АЧТВ; • коагулограмму • протромбиновый индекс; • фибриноген; • агрегацию тромбоцитов; • растворимые комплексы мономеров фибрина; • D-димер. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В качестве дополнительных инструментальных методов исследования выполняют ЭКГ и обзорную рентгенографию органов грудной клетки. При массивной ТЭЛА на рентгенограмме грудной клетки отмечают расширение правых отделов сердца и верхней полой вены. Возможно, также определить обеднение лёгочного рисунка и высокое стояние куполов диафрагмы. При поражении периферических лёгочных артерий на снимке выявляют симптомы инфарктной пневмонии, которая развивается, как правило, через 2–3 сут после эпизода эмболии. Дальнейшее уточнение диагноза следует проводить в условиях отделения сосудистой хирургии. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят: • с пневмонией; • с инфарктом миокарда; • с приступом стенокардии; • с острыми церебральными поражениями вследствие кровоизлияния или ишемии. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Лечение ТЭЛА проводят сосудистые хирурги. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Беременность 35 нед. ТЭЛА. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ • Предотвращение распространения тромбоэмболии. • Восстановление функции дыхания. • Нормализация лёгочной гемодинамики. • Оптимизация системы гемостаза. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Проводят тромболитическую и комплексную антитромботическую терапию. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение ТЭЛА осуществляют сосудистые хирурги. При этом возможно выполнение эмболэктомии из лёгочных артерий. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Лечение ТЭЛА осуществляется в условиях стационара. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Нормализация общего состояния пациентки, восстановление функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, подтверждённые показателями повторной ЭКГ, обзорной рентгенографии органов грудной клетки и результатами оценки системы гемостаза. ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от тяжести их состояния и срока беременности. При возникновении ТЭЛА в I триместре беременность целесообразно прервать в связи с тяжёлым состоянием больной и необходимостью продолжительной антикоагулянтной терапии. Во II–III триместрах вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально в зависимости от состояния беременной и плода. Показанием к прерыванию беременности служат тяжёлое состояние беременной и выраженное ухудшение состояния плода. При тяжёлом состоянии пациентки родоразрешение должно быть выполнено путём КС. Абдоминальное родоразрешение проводят также и при отсутствии у больной кава-фильтра. При этом сосудистый хирург выполняет также и пликацию нижней полой вены механическим швом. При удовлетворительном состоянии больных, когда с момента возникновения ТЭЛА до родов прошло более 1 мес и гемодинамические показатели стабилизировались, при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути. В послеродовом периоде продолжают лечение гепарином натрия с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые длительно (до 6 мес) принимают и после выписки из стационара под контролем хирурга и кардиолога. ПРОФИЛАКТИКА Своевременное выявление факторов риска с ранних сроков беременности. Исследование системы гемостаза у беременных. При необходимости, в случае нарушения системы гемостаза, назначают антикоагулянты. Профилактика и адекватное лечение гестоза. Своевременная диагностика и устранение коагулопатических, метаболических и иммунных нарушений. При длительном постельном режиме следует выполнять упражнения для ног. При высоком риске тромбоза необходимо ограничение физических и длительных статических нагрузок, ношение эластичных чулок или проведение перемежающейся пневматической компрессии ног.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ТРОМБОЭМБОЛИЯ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ» з дисципліни «Акушерство»
