Понятие эндометриоз включает наличие эндометриоподобных разрастаний, развивающихся вне пределов обычной локализации эндометрия — на влагалищной части шейки матки, в толще мышечного слоя матки и на ее поверхности, на яичниках, тазовой брюшине, крестцово-маточных связках и т.п. В связи с тем что анатомически и морфологически эти гетеротопии не всегда идентичны слизистой оболочке матки (так, например, мелкие и крупные эндометриоидные кисты яичника не содержат эндометри-альных желез), одним из основных условий для верификации диагноза служит наличие обязательного сочетания двух компонентов — эпителиального и стромального. Ряд исследователей рассматривают отдельные формы эндометриоза яичника как доброкачественные опухоли. Термином «эндометриома», в частности, иногда обозначают большие по размеру эндометриоидные разрастания, хотя по гистогенезу подобные образования, независимо от их размеров, следует рассматривать как эндометриоз, а не опухоль. В пояснительных замечаниях экспертов ВОЗ к Международной гистологической классификации опухолей яичников [149] подчеркивается, что несмотря на то, что эндометриодные гетеротопии макроскопически и могут иметь признаки опухоли и/или образовывать узелки, напоминающие полипы эндометрия, при подобных поражениях отсутствуют многие черты истинного новообразования. В связи с этим поражение эндометриозом следует классифицировать как опухолевидный процесс. Первые упоминания о заболевании с характерной симптоматикой эндометриоза и описанием его лечения найдены в египетском папирусе Эберта. Классификация. В зависимости от места локализации эндоме-триоидных гетеротопии различают генитальный и экстрагениталь-ный эндометриоз. Генитальный эндометриоз (ГЭ) делится на внутренний (развивается в матке и интрамуральной части маточных труб) и наружный. Последний включает эндометриоидные поражения яичников, маточных связок и труб, шейки матки, влагалища, вульвы и др. Экс-трагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы — это эндометриоз ЖКТ, мочевыводящих путей, кожи, пупка, послеоперационных рубцов, легких, плевры, диафрагмы и других отдаленных локализаций. Во- 552
Рис. 4.16. Эндоскопическая классификация эндометриоза: I-IV— степени распространения наружного ГЭ Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости прос о классификации и выделении отдельных клинических форм генитального эндометриоза, несмотря на интенсивный интерес к проблеме в течение последних лет, продолжает оставаться дискуссионным, особенно в отношении наружного эндометриоза. С внедрением лапароскопической техники классификации были во многом расширены и дополнены. Один из подобных вариантов эндоскопической классификации эндометриоза [95] представлен на рис. 4.16. Более детальное представление о классификациях эндометриоза можно получить в соответствующих руководствах [2,73,180]. В 1984 г. на основе данных эндоскопического исследования было предложено выделение малых форм наружного эндометриоза, к которым относят эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5 см в диаметре и обычно не сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, за исключением бесплодия [34, 180]. В табл. 4.8 представлена классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом фертильности в 1985 г. (R-AFS classification), основанная на балльной оценке степени распространения наружного ГЭ [2, 73, 97]. Эта классификация составлена таким образом, чтобы при подсчете суммы баллов имелась возможность прогнозировать восстановление фертильности после проводимого лечения. Основным недостатком этой классификации является ограничение ее визуальной оценкой анатомических повреждений без учета инфильтративных форм при поражении ректовагинальной клетчатки и параметриев, а также целого ряда других признаков. Многими исследователями высказаны соображения о необходимости дальнейших изысканий в области терминологии и классификации ГЭ. Таблица 4.8 Классификация эндометриоза (1985) (по [180])
Локализация Характеристика эндометриоза Размеры эндометриоидных гетеротопии, см
плотные 4* 8* 16 * Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать >16. В НЦ АГиП РАМН используются клинические классификации эндометриоидных гетеротопий различной локализации с выделением 4 стадий распространения патологического процесса [2]. Для диффузной формы внутреннего эндометриоза матки (аде-номиоза) выделены следующие стадии патологического процесса: I — ограничение патологического процесса подслизистой обо лочкой матки; II — распространение на мышечные слои матки; — распространение на всю толщу мышечного слоя до серозного покрова матки; — вовлечение в патологический процесс (помимо матки) париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Стадии распространения патологического процесса при эндоме-триозе яичников характеризуются следующим образом: 555 Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверх ности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей; II — эндометриоидная киста одного яичника диаметром < 5— 6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине ма лого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника; — эндометриоидные кисты обоих яичников (различной величины — диаметр одного яичника > 5—6 см и небольшая киста другого). Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (> 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс. Наиболее тяжелой формой ГЭ является эндометриоз ретроцер-викальной локализации. При данной локализации патологического процесса выделяют также 4 стадии распространения: I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректо- вагинальной клетчатки; II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и вла галище с образованием мелких кист; — распространение на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки; — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение его на брюшину прямокишечного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Генитальный эндометриоз» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
