Считается, что введение в практику противодифтеритной сыворотки помогло значительно снизить летальность от дифтерии при ее аллопатическом лечении69. Правда, здесь имеется одно маленькое, но очень существенное «но». Дело в том, что практически одновременно с появлением сыворотки рутинным сделался анализ мазка из горла, и многочисленные ангины, а также разнообразные крупы, скарлатина без выраженной сыпи и др., неожиданно оказались случаями полноценной, хотя и мягкой дифтерии. Как известно, летальность определенного заболевания есть отношение числа умерших от него к числу им заболевших. Отсюда следует, что увеличение регистрируемого числа заболевших может существенно снизить летальность, хотя реально количество смертей может оставаться неизменным или даже увеличиваться70. Кроме того, также известно, что сыворотка эффективна в первые два, максимум три дня болезни. Значит, чтобы начать лечение сывороткой, надо прежде поставить правильный диагноз болезни, а правильный ранний диагноз улучшает прогноз и без лечения сывороткой; кроме того, он позволяет снизить и заболеваемость за счет 68 Монисов А., Ваганов Н. Дифтерия в России // Совещание... с. 25. 69 Упоминается снижение с 40-50% до 5-10%. См. Naiditch M. A study... 70 Именно на это как на возможную причину снижения смертности указывается в Sing er С, Underwood E. A. The short history of medicine. 2nd ed., Oxford, 1962, pp. 434-5.
своевременной изоляции заболевшего и прекращения дальнейшего распространения инфекции. В своей книге лондонский хирург Б. Бей-ли, упоминавшийся мною в главе о натуральной оспе, даже указывает, что в течение 30 лет, последовавших за введением сывороточного лечения в 1894 г., количество смертей от дифтерии в Англии и Уэльсе (5197) превысило таковое за предшествующие 30 лет (4676). При этом он подчеркивает, что в то время как количество смертей от дифтерии на фоне «спасительного» лечения увеличилось, количество смертей от скарлатины и коклюша значительно снизилось71. Оставляя в стороне спорный вопрос о реальном или мнимом снижении смертности благодаря сыворотке, отмечу, что применение сыворотки практически никак не могло повлиять на заболеваемость. Хотя она постепенно снижалась благодаря повышению жизненного уровня населения, дифтерия оставалась ведущей причиной детской смертности в первой четверти XX в. Это заставило исследователей начать поиски вакцины. Разумеется, далеко не последнюю роль играли и чисто экономические соображения. Как и в случае с другими болезнями, дифтерийные прививки стали великолепным бизнесом для всех медиков, желающих вкусить из прививочной кормушки. Некоторые вакцинаторы до того разошлись, что перестали соблюдать элементарные правила поведения, приличествующие человеку с дипломом врача. Д-р Гай Л. Кифер, чиновник службы здравоохранения штата Мичиган, ничуть не стесняясь, написал в медицинском журнале своего штата в 1928 г.: «В этом штате ежегодно рождается 100 тыс. человек. С момента своего рождения практически все они восприимчивы к дифтерии, но особенно — с возраста шести месяцев и до момента, пока не будут привиты. Если все младенцы будут привиты, и за каждого врач получит от 5 до 10 долларов, чистый за- 71 Bayley В. М. The «Schick» inoculation for immunization against diphtheria. An Exposure of its Dangers and Fallacies. 1939. Для иллюстрации: «Если при сыворотке наблюдается меньший процент смертности, чем при прежнем лечении, то это результат лишь меньшей убийственности сывороточного яда, чем ядов прежнего лечения. Толковать же эту меньшую степень отравляющего действия сыворотки, как действие целебное и благодетельное, это значит умышленно извращать истину, умышленно совершать преступление». Федоровский Н. О безусловном... А вот что пишут современные российские авторы: «Применение высоких доз ПДС не только не сокращает сроки лечения больных, но и, наоборот, может провоцировать развитие осложнений... В результате отказа от использования высоких доз ПДС (суммарная доза ПДС при токсических формах дифтерии с 1993 по 1997 г. снизилась с 400 тыс. до 100 тыс. ЕД) количество специфических осложнений уменьшилось в 3 раза, в том числе миокардитов — в 4,5 раза» (Бондаренко А. Л. и др. Клинико-эпидемио-логические особенности дифтерии в Кировской области. Эпидемиология и инфекционные болезни, 2000,2, 26—29). Объяснения этим фактам в статье дать не пытались. Современная наука считает, что избыток сыворотки препятствует выработке антитоксина.
работок составит от 500 тыс. до миллиона долларов в год. В Мичигане ежегодно регистрируется 5 тыс. случаев дифтерии. Если врач получит 50 долларов за каждый случай, то общий доход составит 250 тыс. долларов. Значит, если прививать всех детей против этой болезни, то на ней, благодаря прививкам, врачи смогут заработать больше на сумму от одной трети до трех четвертей миллиона долларов, не ожидая, пока ребенок заразится дифтерией и надо будет его лечить»72. Поскольку коринебактерии, в том числе и в своих токсических штаммах, прекрасно живут в здоровом человеке, нимало его при этом не беспокоя73, то вопрос о вакцине обсуждается только в контексте иммунитета к дифтерийному токсину, который и вызывает болезнь, — препятствовать распространению болезнетворных штаммов возбудителя вакцина не может по определению. Однако и здесь есть немало проблем, причем не только практических, но даже чисто теоретических. Как указывалось выше, перенесение самой болезни отнюдь не обещает прочного иммунитета; ясно, что еще меньше на него можно рассчитывать от прививки74. Значит, потребуется изрядное количество прививок анатоксина, назвать которые безопасными язык может повернуться только у прожженного прививочного дельца или у человека, не знакомого с основами токсикологии. Называемая ВОЗ совершенно недостижимая, а потому заведомо абсурдная цифра в 95% антительно-иммунного всего (подчеркиваю — не детского, а всего!) населения к дифтерии как средство эпидемиологической стабильности по дифте- 72 Journal of the Michigan State Medical Society Aug. 1928. Цит. по: Shelton H. Vaccine.... Там же Шелтон цитирует Вильяма Питерса, директора службы здравоохранения в Цинцин нати, советующего медикам, потерявшим немалый доход от фактической ликвидации тифа в штате вследствие очистки воды (отчего же не с помощью прививок?), «идти в на- род» — шире практиковать «профилактические» проверки дошкольников и школьников. Результатом этого будут дополнительные прививки, удаленные миндалины, вырванные зубы и пр., что увеличит доходы врачей, хирургов и дантистов. 73 «Люди могут быть носителями вирулентных возбудителей дифтерии в своем горле, де- монстрировать положительный тест Шика, и при этом не выказывать никаких признаков болезни. Более того — даже исследование крови может не показать определяемых коли- честв антитоксина» (The Swab in Diphtheria. Medical Echo October 1936; vol. 14, 55:56). 74 «Следует отметить, что уровень антитоксического иммунитета после введения диф- терийного анатоксина значительно ниже по сравнению с естественным иммунитетом, который формируется после перенесенного заболевания» (Медуницын Н. В. Вакциноло- гия, с. 139). Куда же еще ниже, когда и после перенесенного заболевания он непрочен? Это точно подметил южноамериканский врач Л. Гарсиа, еще в 1929 г. написавший: «Все врачи видят случаи повторной дифтерии, а потому трудно поверить, что тот иммунитет, который не может дать природная дифтерия, даст прививка» (Arch. Latino-Amer. De Pe- diatria January 1929).
рии75 лучше любых рассуждений и выкладок говорит о том, что анти-токсиновая профилактика вызывает очень и очень большие сомнения. Так как речь идет о токсине, то понятно, что возможные проблемы, чтобы не сказать несчастья, должны быть связаны с технологией его инактивации, которая может быть недостаточной или вообще совершенно неадекватной — о подобной проблеме мы еще будем говорить, обсуждая столбнячный анатоксин. Так же, как и для столбняка, для дифтерии существует проблема цифрового выражения понятия «антитоксический иммунитет». Считающийся ныне «условно защитным» титр антител (0,01 МЕ/мл) был произвольно определен в опытах с морскими свинками и может таковым не являться, например, для алкоголика, наркомана, бродяги или хронически недоедающего (возможно, что важную роль при этом играет нехватка витамина С). С другой стороны, для здорового крепкого ребенка или взрослого человека (не говоря о людях, конституционально невосприимчивых к дифтерии) и в таком титре нет никакой необходимости — а ведь прививают всех поголовно, требуются вожделенные 95%! Сравнительно недавно появились публикации, в которых уже указывается на то, что титр 0,01 хорош для «эпидемиологических целей»; для индивидуальной защиты он должен быть выше76. Так как часто нужно ревакцинировать-ся? Каждые два года? Каждый год? Еще чаще? «Анализ материалов о противодифтерийной иммунизации 515 лиц, заболевших дифтерией в течение 1955-1959 гг., показывает, что большинство из заболевших (78,2%) были привиты против дифтерии, 69,6% заболевших получили последнюю противодифтерийную прививку за год и более от заболевания, то есть за довольно длительный период времени, в течение которого по каким-либо причинам противодифтерийный иммунитет мог снизиться. Следует отметить, что из числа заболевших лиц 7,7% подвергались второй и третьей ревакцинации (получили пять прививок), а 76,9% заболевших были иммунизированы только три-четыре раза»77 (выделено мной.— А. К.). Если «три-четыре раза» это «только», если год становится уже «довольно длительным периодом времени», и даже получившие все пять прививок составляют вполне приличный процент заболевших, то вновь и вновь встает вопрос: сколько же тре- 75 WHO/UNISEF Strategy for diphtheria control in NIS. Copenhagen, 1995, CMDS01, MT04. Цит. по: Lumio J. Studies... p. 61. 76 Efstratiou A., George R. С Microbiology and epidemiology of diphtheria. Rev. Med. Micro- biol. 1996; 7:31-42. 77 Поволоцкий Я. Л., Мещенко В. М. Материалы по эпидемиологии и специфической про- филактике дифтерии в Закарпатской области. // Дифтерия. Сборник... с. 59.
буется прививок, чтобы быть, наконец, защищенным? И как часто их нужно делать? Читатели вспомнят иронию д-ра Снигирева, цитировавшегося мною в главе о натуральной оспе, который писал: «Жадно прислушиваясь к голосу жрецов оспопрививания, общество слышало равно: вне эпидемии они твердили о полном уничтожении предохранительным прививанием на определенный срок восприимчивости в организме к оспенной заразе, а едва начинала угрожать эпидемия, как они забывали об уничтожении восприимчивости и говорили, что нужно повторять прививание...»78. Если поменять «оспопрививание» на «дифтериепрививание», а «оспенную» на «дифтерийную», то разницы не будет ни малейшей. Другая проблема, характерная, впрочем, для эпохи вакцин в целом, — неблагоприятное изменение эпидемиологических характеристик, заставляющее предположить, что вопрос с дифтерией не будет закрыт в обозримом будущем. Последняя эпидемия дифтерии в бывших республиках СССР показала, что надежда на полный курс прививок в детстве, как гарантию пожизненного иммунитета у подавляющей части взрослого населения, оказалась тщетной. Взрослые оставались здоровыми до тех пор, пока были нормальными санитарно-гигиенические условия их жизни, хотя при этом утверждалось, что они-де защищены прививками79. Когда же появились тысячи беженцев и начала стремительно разваливаться система санитарно-эпидемического надзора и пенитенциарная система, а вооруженные силы оказались за чертой бедности, то оказалось, что полученные в детстве прививки ни от чего защитить не в состоянии. Кроме того, бездумное интенсивное использование антибиотиков при любой боли в горле значительно снизило циркуляцию коринебактерий в человеческом коллективе и, тем самым, возможность получать бустеры, антигенные «толчки», необходимые для формирования и поддержания иммунитета. В равной степени массовые детские прививки, хотя и не способные сами прерывать циркуляцию коринебактерий, не давали определенному проценту восприимчивых к дифтерии детей заболеть ею и увеличить тем самым количество коринебактерий, цир- 78 «Записка об оспопрививании и о значении статистики оспопрививания, представленная в Медицинский совет заведовавшим оспопрививанием в Петербурге совещательным членом Медицинского совета, доктором медицины В. С. Снигиревым, по случаю предполагаемого введения оспопрививания в Империи». Правительственный вестник, 29.11.1875, № 267. 79 Справедливости ради отмечу, что не сильно афишировавшиеся подозрения относитель- но истинной эффективности прививок при их реальном испытании плохими условиями жизни были и раньше. От дифтерии, несмотря на все сделанные по полной программе прививки, тяжело страдали американские солдаты в годы Второй мировой войны.
кулирующих в популяции80. Лишенные, таким образом, постоянного контакта с коринебактериями, к дифтерии стали более восприимчивыми взрослые. Если до начала массовых прививочных кампаний дети составляли не менее 70% заболевающих, а как правило их число было даже значительно больше, то в эпоху прививок дифтерией стали заболевать и от нее гибнуть в основном взрослые81. В 1980 г. советский педиатр проф. С. Носов писал: «В прошлом даже при высоком уровне заболеваемости дифтерией переболевала ею относительно небольшая часть населения. Взрослые болели редко. Они были защищены за счет иммунитета, приобретенного в процессе носительства и подкреплявшегося повторным инфицированием (бустерэффект). Такое представление подтверждается результатами исследований последних лет, показавших нарастания титров антитоксина в процессе носительства. Если в настоящее время заболеваемость дифтерией ограничивается спорадическими случаями, а носительство токсигенных дифтерийных бактерий хотя и не прекратилось, то резко сократилось, то тем самым почти прекращается естественная иммунизация — подкрепление иссякающего иммунитета в результате повторного носительства. Нельзя ли ожидать при этих условиях восстановления восприимчивости к дифтерии взрослого населения? Не потребуются ли дополнительные ревакцинации для поддержания иммунного состояния и у взрослых? На этот вопрос в настоящее время ответить трудно»82. По крайней мере на первый вопрос вполне убедительный ответ был получен в 1990-х годах. Кроме проблемы заболеваемости дифтерией взрослых, надо отметить, что женщины, не контактировавшие в достаточной степени с коринебактериями и утратившие (если имевшие вообще) прививочный иммунитет к детородному возрасту, не могут передать антитела своим младенцам, оставляя их беззащитными перед дифтерией, в то время как в допрививочно-доантибиотическую эру дети были защищены материнскими антителами до шести месяцев жизни (именно 80 См., например, van Geldermalsen Л. A., Wenning U. A diphtheria epidemic in Lesotho, 1989. Did vaccination increase the population's susceptibility? Ann. Trop. Paediatr. 1993; 13:13-19. 81 Врачи Одесской городской инфекционной больницы, обобщившие статистику паци- ентов, лечившихся у них в 1992-98 гг., сообщают, что из более чем тысячи больных диф- терией... только 219 (21%) составили дети в возрасте до 10 лет, и еще 5% — в возрасте 10—14 лет. Все остальные были лица более старшего возраста. Для сравнения укажем, что в начале XX столетия (1896-1905) на долю взрослых приходилось всего 4,5% (Васильев К. Г., Савчук А. И. Эпидемия дифтерии среди взрослых. Эпидемиология и инфекционные болезни, 2003, 2, с. 6-9). 82 Носов С. Д. Инфекционные болезни у детей в прошлом и настоящем. Л., 1980, с. 45.
поэтому цитировавшийся выше мичиганский медчиновник говорил о том, что особенно восприимчивыми дети становятся с шести месяцев). Отсутствие такой защиты заставляет все более снижать возраст прививаемых, что не может не вызвать законную тревогу. В России первая прививка делается в три месяца, в некоторых странах — уже в два. Очевидно, скоро потребуется делать ее сразу после рождения, а следующим этапом будет уже вакцинация в материнской утробе? Дифтерийный анатоксин широко представлен на рынке вакцин. Он входит в состав поликомпонентных препаратов АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), АДС-анатоксин (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин), АДС-М-анатоксин (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов) и АД-М-анатоксин (адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов). Кроме того, на российском рынке имеются вакцины компании «Авентис Пастер» — «Тетракок», «Д.Т. Вакс» и «Д.Т. Адюлт». Консервантами во всех, за исключением «Тетракока», вакцинах является мертиолят (в «Тетракоке» — 2-феноксиэтанол). Дифтерийный и столбнячный анатоксины сорбированы на гидроксиде алюминия83. Поскольку токсины инактивируются формальдегидом, то понятно, что и он (в каком количестве — вопрос, связанный с технологией производства и контролем) будет обнаруживаться в вакцине. Согласно последнему российскому прививочному календарю, дети получают курс из трех прививок в возрасте 3, 4,5 и 6 мес. Первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая — в 7 лет, третья — в 14. Взрослым рекомендовано и активно навязывается, в том числе и противозаконными методами, ревакцинироваться от дифтерии, а также от столбняка, каждые 10 лет84.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Вакцина против дифтерии» з дисципліни «Імунізація»
