Большинство злокачественных опухолей яичников развивается на фоне предшествующих доброкачественных опухолей. Поэтому все истинные доброкачественные опухоли яичников следует рассматривать как предраковые состояния. Опухоли яичников чаще развиваются у женщин с определенным преморбидным фоном. Женщин с таким фоном следует относить к группе риска по развитию опухолей яичников (фоновые состояния). Опухоли яичников отличаются от опухолей других органов большим разнообразием морфологического и клинического течений. Все они через различные сроки и с разной частотой могут малигнизироваться. Не всегда, даже гистологически, удается определить начало этого процесса (малигнизацию). Поэтому считается оправданным различать опухоли яичников злокачественные и доброкачественные, выделяя пограничные состояния. Это нашло отражение в Международной (ВОЗ, 1997) классификации.
Международная классификация опухолей яичников I. Эпителиальные опухоли. А. Серозные опухоли. 1. Доброкачественные: а) цистаденома и папиллярная цистаденома; б) поверхностная папиллома; в) аденофиброма и цистаденофиброма. 2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): а) цистаденома и папиллярная цистаденома; б) поверхностная папиллома; в) аденофиброма и цистаденофиброма. 3. Злокачественные: а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома; б) поверхностная папиллярная карцинома; в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма. Б. Myцинозные опухали. 1. Доброкачественные: а) цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма. 2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности). 3. Злокачественные: а) аденокарцинома и цистаденокарцинома; б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма. В. Эндометриоидные опухоли: 1. Доброкачественные: а) аденома и цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма. 2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): а) аденома и цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма. 3. Злокачественные: а) карцинома: аденокарцинома; аденоакантома; злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма; б) эндометриоидная стромальная саркома; в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные. Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли. Доброкачественные: аденофиброма. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности). 3. Злокачественные: карцинома и аденокарцинома. Д. Опухоли Бреннера. Доброкачественные. Пограничные (пограничной злокачественности). 3. Злокачественные. Е. Смешанные эпителиальные опухоли. Доброкачественные. Пограничные (пограничной злокачественности). Злокачественные. Ж. Недифференцированная карцинома. З. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли. II. Опухоли стромы полового тяжа. A. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли. Гранулезоклеточная опухоль (доброкачественная, злокачественная). Группа теком-фибром: а) текома (доброкачественная, злокачественная); б) фиброма; в) неклассифицируемые. 3. Смешанные. Б. Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига. 1. Высокодифференцированные: а) тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли; б) тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена); в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига; г) опухоль из клеток Лейдига; опухоль из хилюсных клеток Промежуточной (переходной) дифференцировки. Низкодифференцированные (саркоматоидные). 4. С гетерологическими элементами. B. Гинандробластома. Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа. Липидноклеточные (липоидноклегочные) опухоли. Герминогенные опухоли. A. Дисгерминома. Б. Опухоль эндодермального синуса. B. Эмбриональная карцинома. Г. Полиэмбриома. Д. Хорионэпителиома. Е. Тератомы. Незрелые. Зрелые: а) солидные; б) кистозные: дермоидная киста; дермоидная киста с малигнизацией. 3. Моподермальные (высокоспециализированные): а) струма яичника; б) карциноид; в) струма яичника и карциноид; г) другие. V. Гонадобластома. А. Чистая (без примеси других форм). Б. Сметанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей). VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников. VII. Неклассифицированные опухоли. VIII. Вторичные (метастатические) опухоли. IX. Опухолевидные процессы. A. Лютеома беременности. Б. Гиперплазия стромы яичников и гипертекоз. B. Массивный отек яичника. Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела. Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники). Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или кисты желтых тел. Ж. Эндометриоз. 3. Поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминальные кисты-включения). И. Простые кисты. К. Воспалительные процессы. Л. Параовариальные кисты.
Опухоли I группы, развивающиеся из эпителиальной ткани, — самые многочисленные. Половина из них являются злокачественными, а другие обладают высокой вероятностью малигнизации. Часто встречаются и опухоли яичников II группы, развивающиеся из стромы полового тяжа. До 30% из них также имеют злокачественное течение, а остальные нередко дают поздние (через 5—30 лет) рецидивы. Липидноклеточные опухоли (III группа) встречаются крайне редко и среди них почти не наблюдается злокачественных. Из герминогенных опухолей (IV группа) доброкачественное течение отмечается только при зрелых тератомах (дермоидные кисты) и высокодифференцированных опухолях типа струмы яичника. Все другие опухоли этой группы обладают злокачественным течением. Опухоли V—VII групп встречаются крайне редко. Опухоли любых локализаций в организме могут обусловить метастатические опухоли яичников (VIII группа), которые чаще бывают двусторонними и клинически протекают как и первичные с учетом симптоматики первичной локализации. Из опухолевидных процессов (IХ группа) большинство являются ретенционными образованиями (фолликулиновые, лютеиновые, тека-лютеиновые и др.). Они возникают за счет скопления жидкого содержимого и растяжения капсулы фолликула, желтого тела и др. Характерным для ретенционных образований является отсутствие пролиферирующих клеточных элементов, что присуще истинным опухолям. Поэтому теоретически малигнизации ретенционных образований не должно быть. Однако трудности дифференциальной диагностики обусловили такую же тактику лечения ретенционных образований, как и истинных опухолей яичников. Ретенционные образования обычно являются следствием гормональных нарушений, обусловленных эндогенными и экзогенными (ятрогенными) факторами. Клиническая картина фоновых и предраковых заболеваний яичников, с одной стороны, характеризуется разнообразием симптомов, нередко специфических для каждого вида опухоли, с другой — скудностью их. Последнее обстоятельство является одной из важных причин того, что рак яичников у женщин во всем мире часто диагностируется уже в запущенных (III—IV) стадиях. Отмечается, что это имеет место в 70—80% случаев. Фоновыми состояниями для развития опухолей яичников являются те преморбидные процессы, которые имеют место у женщин, относящихся к группам риска этой патологии, с соответствующей характерной для них клинической картиной. Все опухоли яичников имеют единую симптоматику при возникновении таких осложнений, как полный или частичный перекрут ножки, разрыв капсулы, дегенерация с распадом опухоли. При полном перекруте ножки опухоли (свыше 180°) резко нарушаются ее кровоснабжение и питание, постепенно приводящие к некрозу. Это проявляется клинической картиной «острого живота»: резкие боли, симптомы раздражения брюшины (перитонеальные симптомы), тошнота, рвота, повышение температуры, учащение пульса. В последующем наблюдается клиника перитонита со всеми общими и местными проявлениями. При частичном перекруте ножки опухоли яичника отмеченные симптомы развиваются более медленно и вначале менее выраженны Болевой симптом и увеличение живота являются характерными для всех опухолей яичников, но они часто не выраженны и больными не замечаются. При фиброме яичников — единственной доброкачественной опухоли кроме текомы отмечается симптоматика, схожая со злокачественными опухолями: асцит, гидроторакс и анемия (триада Мейгса). Текома яичников также может сопровождаться асцитом как при злокачественном, так и при доброкачественном течении. Маскулинизирующие опухоли встречаются чаще в юношеском и молодом, а также в постменопаузальном возрастах и будут характеризоваться явлениями дефеминизации, а затем вирилизации. В периоде полового созревания отмечается преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу Гранулезоклеточные (феминизирующие) опухоли проявляются симптомами гиперэстрогении: у девочек наступает преждевременное половое созревание по изосексуальному типу, у женщин детородного возраста — нарушения менструального цикла, у женщин постменопаузального периода — маточные кровотечения. При дисгерминомах также наблюдаются нарушения менструальной функции. Большинство опухолей яичников протекает со скудной симптоматикой, даже при начавшихся процессах малигнизации. И поэтому даже рак яичников нередко диагностируется с развитием асцита — специфического симптома для этой патологии. Диагностика опухолей яичников основана на данных анамнеза (особенно отягощенного по опухолевым заболеваниям, в том числе у родственников — генеалогический анамнез), клинической картины, осмотра и вспомогательных методов исследования. В настоящее время принято выделять раннюю (доклиническую) и клиническую диагностику опухолей яичников Эффективность последней хорошо иллюстрируется данными, приведенными Я.В. Бохманом (1989): при обращении больных до 1 месяца с момента возникновения у них первых симптомов запущенные стадии (III—IV) заболевания были выявлены у 74,7%, до 3 месяцев — у 85,8% и до 6 месяцев — у 90,3% больных. Поэтому следует помнить, что, кроме клинического, существует доклинический период, в течение которого развивается опухолевый (злокачественный) процесс. Именно поэтому важнейшими в ранней диагностике опухолей яичников считаются профилактические осмотры и вспомогательные методы исследования. Цитологический метод (пунктатов из брюшной полости через задний свод, из опухолей, мазков-отпечатков с разрезов опухоли) позволяет диагностировать явления малигнизации в 70— 95% случаев. С помощью рентгенологических методов можно обнаружить опухоли яичников (пневмогинекорафия) и наличие метастазов или первичных источников при метастатическом раке (рентгеноскопия и рентгенография желудочно-кишечного тракта, легких и др.). Компьютерная томография применяется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Еще более точен в этом плане метод ядерно-магнитного резонанса. Ультразвуковое исследование нашло самое широкое применение для диагностики опухолей яичников и значительно ограничило рентгенологические и инвазивные методы. УЗИ часто используется при скрининге для раннего выявления опухолей яичников у женщин в группах риска. Лапароскопия и диагностическая лапаротомия — более сложные, но наиболее информативные методы, назначаемые на 2-м этапе обследования. Лечение доброкачественных опухолей яичников осуществляется хирургическим методом. Исключением могут быть опухолевидные (ретенционные) образования, при которых, учитывая гормональный генез их развития, вначале может использоваться гормонотерапия. Это допустимо при тщательном обследовании, подтверждающем их ретенционный характер, и исключении других опухолевых и предопухолевых заболеваний гениталий. Это рискованное решение может быть принято только по отношению к молодым женщинам. В таких случаях проводится гормональная терапия, схожая с таковой при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия у женщин детородного возраста. В таких случаях для оценки эффективности проводимого лечения показаны контрольные обследования в динамике (УЗИ, кольпоскопия, цитология, гистероскопия). Принципиально же из-за трудностей дифференциальной диагностики и при опухолевидных заболеваниях яичников и при истинных опухолях проводится хирургическое вмешательство. Разрез брюшной стенки при оперативном вмешательстве должен быть продольным для последующего контрольного обследования органов брюшной полости (сальника, желудка, печени, поддиафрагмальной области, кишечника) и почек. Во время операции осуществляются дополнительные исследования для диагностики возможной малигнизации опухоли (срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков из разреза опухоли). При доброкачественных опухолях яичников у молодых женщин можно ограничиться резекцией в пределах здоровой ткани с тщательным осмотром второго яичника и гистологическим исследованием удаленного препарата. Нецелесообразно это делать при опухолях яичников I, II, IV и V групп, при которых часто отмечаются злокачественное течение или высокая угроза перехода опухоли в рак, а также частые рецидивы. При пограничных опухолях выбор тактики лечения проводится с учетом индивидуальных особенностей. Чаще она такая же, как и при злокачественных новообразованиях: экстирпация или ампутация матки с придатками и удаление сальника независимо от результатов визуального осмотра, поскольку при отсутствии очагов макроскопического поражения могут иметь место микроочаги злокачественного роста. В последующем таким больным проводятся по показаниям лучевая терапия и химиотерапия. Таким образом, при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных опухолей следует соблюдать следующие правила: в детском и пубертатном возрастах необходимо стремиться к сохранению неизмененной ткани яичников как при односторонних, так и двусторонних опухолях; в репродуктивном возрасте также должны соблюдаться принципы органосохраняющего или щадящего лечения (оставление неизмененных второго яичника, матки); в постменопаузальном периоде показана радикальная операция — удаление матки с придатками; в предменопаузальном периоде (46—49 лет) вопрос о тактике лечения решается индивидуально, в зависимости от вида опухоли, возможности ее потенциальной малигнизации. В случае сохранения второго яичника целесообразно сделать его резекцию для патологического исследования. Предопухолевые состояния маточных труб наименее изучены. Частота рака маточных труб по отношению ко всем злокачественным опухолям гениталий составляет 0,2—1,0%. Данные о том, что хронические воспалительные процессы часто предшествуют раку труб или сочетаются с ним, свидетельствуют, что эта патология может считаться предопухолевым состоянием, хотя А.И. Серебров отрицал связь злокачественных новообразований с воспалительными процессами. Не исключается генез опухолей труб из-за гормональных нарушений. Чаще из предраковых состояний труб встречаются полипоз слизистой оболочки и лимфангиомы, реже — миома, липома, тератома. Клинически опухоли труб могут проявляться болями, серозными или серозно-кровянистыми выделениями, увеличением придатков. Диагноз ставится на основании анамнестических и клинических данных, а также специальных методов исследования (УЗИ, цитология, лапароскопия и диагностическая лапаротомия). Лечение при правильно поставленном диагнозе — хирургическое. С целью профилактики рака труб рекомендуется их удалять при различных операциях по поводу патологии гениталий.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Фоновые и предраковые состояния» з дисципліни «Гінекологія»
