РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХУЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА
Радикальную гистерэктомию по Wertheim выполняют обычно при карциноме шейки матки 1Б или IIA стадии, а также при карциноме влагалища IA стадии. Ее можно выполнять при аде-нокарциноме эндометрия II стадии (внешеечной локализации). Операция обязательно включает в себя удаление матки, верхнего отдела влагалища и всех параметральных тканей до самой стенки малого таза. Мочеточник и мочевой пузырь при этом полностью отсепаровывают, но оставляют интактными. Восстановление влагалища, если это необходимо, может быть осуществлено путем его удлинения за счет формирования кармана из брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку. Физиологические последствия. Удаляется карцинома влагалища, шейки матки и матки. Предупреждение. Основное осложнение — это формирование пузырно-влагалищных или мочеточниково-влагалищных свищей примерно у 15% пациенток. Возможны осложнения в виде кровотечений. Опасными в отношении кровотечения являются подчревная вена и впадающие в нее вены (внутренняя подвздошная вена), сосуды в запирательной ямке и мелкие сосуды в туннеле мочеточника, которые могут стать источником неожиданного кровотечения. Менее чем у 10% пациенток в послеоперационном периоде возникает задержка мочи, связанная с атонией мочевого пузыря. Ее причиной является пересечение симпатических нервов, идущих к мочевому пузырю по (1) верхней части перегородки и (2) крестцово-маточ-ным связкам. 423 РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: Радикальная гистерэктомия по Wertheim 1 Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения с наклоном на 15° по Trendelenburg. Мочевой пузырь опорожняют катетером Foley, который оставляют в пузыре и соединяют с прямым дренажом. Предварительно всегда выполняют тщательное бимануальное исследование. Передняя брюшная стенка, промежность и влагалище подготовлены к хирургической операции. Брюшную стенку вскрывают нижним срединным разрезом, который расширяют вверх в обход пупка. 2 Производят тщательную ревизию брюшной полости. Вскрывают брюшину между слепой кишкой и терминальным отделом подвздошной кишки. При этом обнажаются общие подвздошные сосуды и область аорты. Все подозрительные лимфатические узлы удаляют для срочного гистологического исследования. Кишечник отводят в верхний этаж брюшной полости и отграничивают. Дно матки захватывают мощным зажимом, который используют как подъемник. Обе круглые связки берут на зажимы, пересекают и лигируют. Передний листок широкой связки вскрыт по пузырно-ма-точной складке брюшины. З Это рисунок поперечного переднезадне-го среза малого таза, на котором показаны тазовые пространства, важные для всех радикальных операций на малом тазу. В самом верху обозначено предкрестцовое пространство (ПКП). Ниже находится прямая кишка (ПК) и околопрямокишечные пространства (ОПКП). В эти пространства можно попасть, если двигаться, смещая мочеточники, между ними и внутренними подвздошными артериями. Впереди от прямой кишки расположено прямокишечно-влагалищное пространство (ПКВП). Доступ в него возможен путем вскрытия брюшины заднего дугласова пространства и расслоения тканей между задней стенкой влагалища и околопрямокишечной фасцией, покрывающей прямую кишку. Следующим пространством является влагалище (В). Ниже него находится пузырно-вла-галищное пространство (ПВП). В него можно попасть, если отвести мочевой пузырь кпереди и развести ткани вдоль лонно-пузырной шеечной фасции. Обратите внимание на положение мочеточников и их взаимоотношения с этим простран- 424 ством. Следующим важным пространством является околопузырное пространство (ОПП). Между ОПКП и ОПП находятся латеральные отделы кардинальной связки, которые Wertheim назвал «перегородкой». Перегородка содержит сосудистую сеть внутренней подвздошной вены, которая проходит в верхнем отделе вместе с симпатическими нервными волокнами, идущими к мочевому пузырю. В нижнем отделе перегородки к мочевому пузырю проходят парасимпатические нервные волокна. Между ОПП находится мочевой пузырь (МП). Впереди от него расположено пространство Retzius (ПР) (или позадилонное пространство). Перед тем как выполнить радикальную гистерэктомию по Wertheim, хирург должен полностью раскрыть околопузырные и околопрямокишечные пространства. 4 Круглые связки пересечены и разведены. Передние листки широкой связки вскрыты, брюшина пузырно-маточного пространства рассечена. Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, захвачена и приподнята двумя зажимами. Ножницами рассечены ткани пузыр-но-влагалищного пространства между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. Чтобы было легче приподнять мочевой пузырь, можно наложить два шва между его брюшинным покровом и краем разреза кожи выше лона. 5 Вскрывают задний листок широкой связки, в области терминальной линии обнажается воронко-тазовая связка. Под связку вводят палец. Находят мочеточник и отсе-паровывают его от связки. На связку накладывают три зажима, пересекают ее и дважды лигируют. Те же действия выполняют и с противоположной стороны. 6 Воронко-тазовые связки, маточные трубы, яичники и круглые связки все вместе фиксированы к зажиму, наложенному на дно матки. Операционное поле освобождают от лишних инструментов. 7 Матку отводят вверх и вперед. Обнажается аорта. Лимфатические ткани, окружающие общую подвздошную артерию и вену, удаляют острым путем. Находят мочеточник, отделяют его от артерии и отводят в сторону. Удаляют все лимфатические ткани вокруг наружных подвздошных и общих подвздошных кровеносных сосудов, начиная от бифуркации аорты и заканчивая паховой связкой у бедренного канала. Удаленные лимфатические узлы осторожно укладывают в отдельные контейнеры для детального гистологического исследования.
^т ' 425 РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
8 Общие подвздошные, наружные подвздошные и верхние подчревные кровеносные сосуды освобождены от окружающих их лимфатических тканей. В области запирательной ямки и нижних ветвей подчревной артерии лимфатические ткани пока не удалены. 9 С помощью сосудистого ретрактора наружные подвздошные артерию и вену отводят в сторону и удаляют все лимфатические ткани, находящиеся под этими сосудами, а также в области запирательной ямки. За-пирательный нерв сохраняют. Сосуды, расположенные глубоко в сосудистой ямке, можно лигировать гемостатическими скобками. Маточную артерию идентифицируют от ее устья на переднем участке подчревной артерии и до места ее впадения в туннель. Артерию пересекают и перевязывают нитью 2/0. Те же действия выполняют и с противоположной стороны. 10 Изображены околопрямокишечное (ОПКП) и околопузырное простран- ства (ОПП) с находящейся между ними перегородкой, которая является латеральным отделом кардинальной связки. Маточные артерии с обеих сторон пересечены и лигиро-ваны. Видны дистальный отрезок маточной артерии и мочеточник, входящие в туннель. Контуры артерии и мочеточника показывают их взаимное расположение внутри туннеля. 11 Показано взаимоотношение мочеточника и маточной артерии в туннеле. Маточная артерия пересечена в месте своего отхождения от переднего участка подчревной артерии. Она входит в туннель с латеральной стороны и пересекает мочеточник. Двумя большими изогнутыми зажимами, введенными поверх мочеточников, пережимают верхнюю стенку туннеля вместе с маточной артерией и веной. Затем захваченные ткани пересекают и лигируют. В ряде случаев верхнюю стенку туннеля удается лигировать одномоментно, в других же случаях это удается сделать только в два или даже в три этапа. 426
1 2 Мочеточник приподнимают и отво- дят маленьким ретрактором. Осто- рожно рассекают тонкие спайки между мочеточником и дном туннеля, соединяющие мочеточник с верхней частью перегородки. По сторонам перегородки видны околопрямокишечное и околопузырное пространства. Подчревные артерия и вена, а также наружные подвздошные артерия и вена отведены в сторону. Обратите внимание, что в данном изображенном случае верхняя стенка туннеля лиги-рована в три этапа. 13 Наружные подвздошные артерия и вена и подчревные артерия и вена отведены латерально. Видны околопрямокишечное и околопузырное пространства. После отсепаровки мочеточника в латеральном направлении (Рис. 12) становится видно дно туннеля. На него накладывают два изогнутых зажима, между которыми его рассекают. Это полностью освобождает мочеточник от связи с перегородкой.
427 РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 14 Справа на рисунке видны матка, куль- ти дна и верхней стенки туннеля. Мо- четочник отводят в сторону мягким сосудистым ретрактором. Видны обе части перегородки. Верхняя часть, содержащая подчрев-ное венозное сплетение и симпатические нервы, идущие к мочевому пузырю, отделена от нижней части, в которой проходят парасимпатические нервы. В большинстве случаев для выполнения радикальной гистерэктомии по Wertheim достаточно пересечь только верхнюю часть перегородки. Мы предпочитаем на медиальную часть перегородки, медиальнее мочеточника, накладывать прямой сосудистый зажим. На латеральную ее часть вблизи стенки таза можно накладывать изогнутый зажим. Верхнюю часть перегородки пересекают и лигируют. Нижняя часть остается интактной. 15 Матку отводят вперед и вверх. Задний листок широкой связки рассекают по- перек брюшины, выстилающей заднее дугласово пространство, между шейкой матки и прямой кишкой. 16 Матку приподнимают. Между крест- цово-маточными связками вводят па- лец, и заднюю стенку влагалища отслаивают от передней стенки прямой кишки. Теперь матку отводят к лону, при этом натягиваются крестцово-маточные связки. Верхние части этих связок берут на зажимы, пересекают и лигируют. Нижние части связок, по которым к мочевому пузырю подходят парасимпатические нервы, остаются нетронутыми. 17 Пересечены и лигированы все свя- зочные и опорные структуры, поддер- живавшие матку со всех сторон. На паравагинальные ткани с обеих сторон наложены два прямоугольно изогнутых зажима. Над ними скальпелем производят отсечение влагалища. Ножки паравагинальных тканей лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Верхнюю часть влагалища удаляют на протяжении приблизительно 5 см. 18 По методу Sakamoto мочеточники смещают медиально от вскрытых околопрямокишечных и околопузырных пространств, чтобы предотвратить образование спаек между тканями этих пространств и мочеточниками. Для такого смещения и фиксации в новом положении достаточно наложить несколько швов синтетической рассасывающейся нитью 0. 428
429 РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА (ОКОНЧАНИЕ) Удлинение влагалища 19 С левой стороны таза пациентки на рисунке изображен результат опера- ции Sakamoto (см. рис. 18). Описанные далее этапы выполняют в случае, если у молодой пациентки в результате радикальной операции удалены 4—5 см верхнего отдела влагалища и требуется его удлинение. Брюшинный покров мочевого пузыря подшивают к передней стенке культи влагалища, а к задней стенке подшивают серозный покров ректосигмовидного отдела толстой кишки. 20 С правой стороны таза пациентки, между серозными покровами моче- вого пузыря и прямой кишки, накладывают швы по методике Sakamoto. На серозные оболочки прямой кишки и мочевого пузыря на расстоянии 5 см соответственно от задней и передней стенок культи влагалища накладывают ряд синтетических рассасывающихся швов. По завершении наложения швов образуется продолжение влагалища от краев культи до его новой вершины. Первоначально оно выстлано мезотелием, но постепенно, в течение нескольких месяцев, происходит метаплазия серозного эпителия в многослойный плоский эпителий, которым выстлано и обычное влагалище. 21 На сагиттальном разрезе показано удлинение влагалища на 5 см, кото- рое сначала покрыто серозным эпителием со стороны мочевого пузыря и толстой кишки. В него мы на 6 недель вводим мягкий муляж из пластичного материала в оболочке из двух кондомов. После удаления муляжа разрешается половая жизнь. 22 У молодых пациенток могут быть сохранены один или оба яичника. Для этого воронко-тазовую связку иссекают с проходящими в ней яичниковыми артерией и веной и подшивают яичник к поясничной мышце, под нижним полюсом почки, высоко в брюшной полости. Таким образом, яичник удаляется из возможного поля облучения, если в послеоперационном периоде планируется лучевая терапия. 23 В верхней части рисунка виден ко- нечный отдел двенадцатиперстной . кишки. Под нижним полюсом правой почки к поясничной мышце узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью подшит яичник. Брюшина тазового дна ушита узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. Обратите внимание, что с каждой стороны в околопузырные пространства введены закрытые дренажи. Они выведены на переднюю брюшную стенку забрюшинно. 24 Закрытые дренажи выведены нару- жу в правом и левом нижних квад- рантах передней стенки живота. Срединный лапаротомический разрез ушит послойно.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХУЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
