Акушерская тактика у беременных с заболеваниями сердца в значительной мере определяется наличием и степенью выраженности недостаточности кровообращения и активности ревматизма. Эти вопросы, как и диагноз порока сердца, должны быть уточнены в ранние сроки беременности. Женщин с заболеваниями сердца следует поставить на диспансерный учет у терапевта женской консультации. Независимо от состояния, их госпитализируют 3 раза: в 8-10 нед. беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения, в 28-30 нед. -в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце, и за 3 нед. до срока родов - для подготовки к ним. Появление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма является показанием для госпитализации при любом сроке беременности. Л.В. Ванина и И.Л. Кореневская (1980) применили вело-эргометрическую пробу для суждения о состоянии кровообращения. Эта проба дает возможность еще в ранние сроки беременности прогнозировать переносимость больной нагрузки, связанной с течением беременности и родов. Авторы считают, что использование велоэргометрии может явиться одним из критериев в решении вопроса о сохранении или досрочном прерывании беременности. Правда, О.М.Елисеев, М.М.Шехтман (1997) полагают, что хорошее функциональное состояние миокарда в начале беременности еще не определяет отсутствие риска возникновения отека легких в дальнейшем, так как анатомически умеренный стеноз в условиях измененной гемодинамики, характерной для беременности, может оказаться функционально значительным. Выявление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма в ранние сроки беременности служит показанием для ее прерывания, поскольку необходимые лечебные средства, будучи применены в эти сроки, неблагоприятно влияют на развитие плода. После 12 нед. лечение возможно. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано кардиохирургическое лечение. Когда операция по каким-либо причинам не может быть произведена, возникает необходимость прерывания беременности. Л.В.Ванина (1972) предложила прогнозировать течение беременности и родов в зависимости от степени риска. К I степени риска относятся беременные с пороками сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизма. Для II степени характерны начальные симптомы сердечной недостаточности и активная фаза ревматизма (I стадия); для III степени - признаки преобладания правожелудочковой недостаточности, наличие II стадии активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, легочная гипер-тензия II стадии; к IV степени - признаки левожелудочковой или тотальной недостаточности, наличие III степени активности ревматизма, кар-дио- или атриомегалия, длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями, легочная гипертензия III стадии. Н.В.Азлина (1974) среди 2600 рожениц с пороками сердца I степень риска выявила у 52%, II - у 32%, III - у 10%, IV - у 6%. Среди рожениц с III-IV степенью риска наблюдалось наибольшее число больных с митральным стенозом. По мере возрастания степени риска отмечено повышение частоты преждевременных родов (при I степени 6%, при IV - 22%), укорочение длительности родового акта, повы шение частоты патологической кровопотери в родах (при I-II степени 7%, при IV степени - 33%), увеличение перинатальной смертности (при 1 степени 10‰, при IV степени - 50‰). У 7-8% женщин происходят преждевременные роды; недоношенность - одна из основных причин перинатальной смертности. Поэтому многие женщины нуждаются в токолитической терапии. При заболевании сердца токолитические средства могут вызвать развитие сердечной недостаточности, аритмии, гипергликемию, гипокалиемию, артериальную гипотензию. Это относится к назначению β2-селектив-ных адреностимуляторов (ритодрин, партусистен, сальбутамол и др.). Если назначение токолитических средств необходимо, то одновременно для ускорения развития плода назначают кортикостероиды. При незначительно или умеренно выраженной патологии сердца используют сульфат магния; β-адреностимуляторы не назначают. При тяжелой сердечно-сосудистой патологии и высоком риске осложнений все токолитические средства противопоказаны. По данным Г.А.Паллади и Я.В.Метаксы (1982), патологическая кровопотеря осложняет послеродовой период у 17,6% женщин с пороками сердца, причем при недостаточности кровообращения I ст. кровотечение возникает у каждой 5-6-й роженицы, при II ст. - у каждой 2-3-й. Акушерские кровотечения обусловлены не только нарушением тонуса миометрия или застойными явлениями в маточно-плацентарной системе кровообращения, но чаще всего носят коагулопатический характер на фоне функциональной неполноценности застойной печени. Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца производится преимущественно через естественные родовые пути. При компенсированном кровообращении во время беременности или начальных стадиях его не- достаточности, ликвидированных к сроку родов, выключения потуг не требуется. Оно производится путем наложения акушерских щипцов при недостаточности кровообращения I и IIА ст. у первородящих и IIА ст. у повторнородящих независимо от заболевания сердца, вызвавшего декомпенсацию; при недостаточности кровообращения IIБ ст. во время беременности, перешедшей к сроку родов в I или IIА ст.; при нарушении кровообращения во время родов; при приступах коронарной недостаточности во время беременности или во время родов; при высокой легочной гипертензии; при мерцательной аритмии; при компенсированном пороке, если второй период родов затягивается дольше 30-40 мин. Гемодинамические исследования показывают, что по сравнению с другими методами родоразрешения наименьшие сдвиги в системе кровообращения происходят именно при родах с выключением потуг. Кесарево сечение показано при недостаточности кровообращения IIБ, III ст., сохранившейся к сроку родов независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию; при септическом эндокардите; при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах; при высокой легочной гипертензии, сочетающейся с недостаточностью кровообращения IIБ-III ст. Таким образом, не форма порока сердца или заболевание миокарда играют решающую роль при выборе метода родоразрещения, а функциональное состояние сердца. Близкую, но не тождественную точку зрения высказывают В.Н.Серов и соавт. (1997). Показаниями для кесарева сечения в плановом порядке они считают комбинированную недостаточность аортального и митрального клапанов; митральный стеноз II-III степени; клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности; артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности; бактериальный эндокардит; паравальвулярную фистулу; многоклапанные протезы сердца; осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца; рестеноз, реканализацию, травматическую недостаточность после митральной комиссуротомии; отек легких, перенесенный во время беременности; коарктацию аорты, в том числе и после хирургической коррекции. Конечно, следствием подавляющего большинства перечисленных показаний является выраженная недостаточность кровообращения. Интенсивный метод родоразрешения, по опыту В.Н.Серова и соавт. (1997), имеет преимущества у больных пороками сердца с сердечной недостаточностью II-III степени и характеризуется увеличением частоты досрочного родоразрешения, кесарева сечения, снижением числа операций наложения акушерских щипцов. В результате его применения сни- зилась перинатальная смертность, уменьшилась частота отека легких (в 4 раза) и тромбоэмболии (в 11 раз); материнская летальность снизилась более чем в 3 раза. В.Н.Серов и соавт. (1997) перечисляют состояния, при которых, по их мнению, кесарево сечение противопоказано: тяжелая декомпенсация при кардиомегалии, циррозе печени, тяжелом расстройстве сердечного ритма, сложных врожденных пороках синего типа, крайней степени легочной гипертензии. Таким больным беременность противопоказана, а родоразрешение лучше производить в условиях гипербарической оксигенации. Прогноз обычно неблагоприятный. При выборе метода родоразрешения некоторые особенности поражения сердца несомненно следует учитывать. Так, нельзя не согласиться с И.Б.Манухиным (1997), формулирующим следующие показания для операции кесарева сечения у беременных, перенесших митральную комиссуротомию: 1) травматическая недостаточность митрального клапана, 2) неудовлетворительный эффект хирургической коррекции, 3) остаточные явления тромбоэмболических осложнений, 4) обострение ревматизма в послеоперационном периоде (после антиревматического лечения), 5) после митральной комиссуротомии по поводу рестеноза, 6) состояние после митрально-аортальной комиссуротомии, 7) промежуток между операцией на сердце и родоразрешением менее 60 дней, 8) сочетание митральной комиссуротомии и акушерской патологии. При родоразрешении женщин с искусственным клапаном сердца И.Б.Манухин допускает возможным вести роды через естественные родовые пути без выключения потуг при начальных проявлениях сердечной недостаточности. И только при ухудшении показателей гемодинамики, нарастании симптомов сердечной недостаточности в процессе родов потуги выключаются с помощью акушерских щипцов. Мы склонны проявлять большую осторожность и не допускать потуг при декомпенсации во избежание отека легких у этих пациенток. Показаниями к абдоминальному родоразрешению у них И.Б.Манухин считает нарастание сердечной недостаточности и отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, а также возникновение специфических осложнений во время беременности (тромбоэмболия с остаточными явлениями к Сроку родов, бактериальный эндокардит, фистула протеза). В родах необходимо проведение специальной терапии, особенно у декомпенсированных больных. Помимо постоянной оксигенации, требуется введение (внутривенно) в конце первого периода родов 0,5-1 мл коргликона или строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы и 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. У больных с легочной гипертензией кроме сердечных гликозидов показано введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл раствора глюкозы. У больных с объемной перегрузкой сердца внутривенное введение жидкостей следует свести к минимуму во избежание развития острой сердечной недостаточности. Роды у женщин с декомпенсацией кровообращения лучше вести в полусидячем положении больной для сведения к минимуму увеличения объема крови за счет притока из нижних конечностей. Полусидячее положение позволяет также облегчить дыхание больной при наличии застоя крови в легких. Щадящим является также положение лежа на боку для замедления декомпрессии нижней полой вены (ведущей к увеличению преднагрузки). Наблюдение за больной в процессе родов заключается, кроме оценки акушерской ситуации, в определении частоты пульса, дыхания и артериального давления каждые 30-60 мин. Каждые 1-2 ч следует производить аускультацию легких для своевременного обнаружения появления хрипов. У больных с риском возникновения аритмии полезно частое наблюдение за ЭКГ. Почасовое измерение количества мочи может позволить рано выявить появление застойных явлений (уменьшение диуреза). Некоторые больные вынуждены систематически принимать антикоагулянты. Препараты непрямого действия (фенилин, синкумар и др.) беременным противопоказаны, так как они, проникая в кровь плода, могут вызвать у него внутричерепное кровоизлияние, врожденную слепоту, умственную отсталость, самопроизвольный аборт. Поэтому диагностика беременности служит сигналом для перевода больных на гепарин. В первые недели беременности гепарин может проявить эмбриолитическое действие и вызвать самопроизвольный аборт. Если этого не произойдет, плод будет развиваться нормально, т.к. тератогенным действием гепарин не обладает. После формирования плаценты гепарин становится безопасным для плода, т.к. он не проникает через нее (у матери могут возникнуть тромбоцитопения, остеопороз, гипоальдостеронизм). Необходимость парентерального введения и систематического контроля делает практически невозможным применение гепарина на протяжении всего ге-стационного периода. Со II, III триместра возобновляется лечение непрямыми антикоагулянтами до 37 недели беременности, когда вновь назначают гепарин. Его вводят по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно вплоть до наступления родов. Наиболее простым методом контроля при проведении гепаринотерапии является определение времени свертывания крови по Ли-Уайту. Доза гепарина является адекватной, если спустя 4 ч время свертывания крови превышает нормальные показатели в 2-3 раза. По мнению А.Д.Макацария (1985), наиболее точными методами кон- троля гепаринизации являются укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (менее 25 с при норме 30-40 с) и активированного времени рекальцификации (менее 50 с при норме 60-70 с), а также показатель r+k на тромбоэластограмме (менее 17 мм при норме 20-27 мм). С началом родовой деятельности введение гепарина следует прекратить и возобновить его через 4-6 ч после родов при отсутствии кровотечения. Для профилактики этого осложнения показано введение препаратов витамина К. Если роды наступили на фоне приема непрямых антикоагулянтов, то их антикоагулянтное действие устраняется переливанием 2 доз свежезамороженной плазмы. Действие непрямых антикоагулянтов на плод продолжается 7-10 суток после отмены препарата. Терапию непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 24 ч после родов. В этот период они безопасны для плода, т.к. не проникают в молоко. При плановой операции кесарева сечения за 7-10 дней переводят больных, получающих непрямые антикоагулянты, на гепарин по 5000-10 000 ЕД/сут и один из антиагрегантов. Гепарин прекращают вводить за 8 ч до операции и возобновляют через 3 дня. Одновременно вливают реополиглюкин по 200-400 мл через день. Клинические наблюдения показывают, что у большинства женщин, принимающих антикоагулянты, кровотечение ни во время, ни после родов не развивается, так как маточный гемостаз, вероятно, больше зависит от сокращения миометрия, чем от факторов свертывания крови. Однако рисковать не следует и нужно стремиться вести роды так, чтобы избежать разрывов мягких тканей родовых путей. Многим роженицам с врожденными и ревматическими пороками сердца в период родов показана профилактика инфекционного эндокардита: умеренные и тяжелые врожденные клапанные стенозы, тяжелая клапанная недостаточность, врожденные цианотические пороки сердца, внутрисердечный сброс крови справа налево, синдром Эйзен-Менгера, неосложненные роды через естественные родовые пути у больных с протезированными клапанами сердца, осложненные роды у больных с протезированными клапанами сердца, больные, у которых во время беременности наблюдалась недостаточность кровообращения IIБ-III стадии, больные гипертрофической кардиомиопатией. Во всех этих случаях вводят 2 г ампициллина и 80 мг гентамицина в мышцу или вену до родов и через 8 ч после них. Самого серьезного внимания требует третий период родов, так как именно в это время происходят быстрые изменения гемодинамики, и нередко сразу же после родов внезапно развивается нарушение кровообращения. Видимо, это обусловлено быстрой мобилизацией жидкости из внесосудистого пространства, а также резким оттоком крови из нижних конечностей, что связано с опорожнением матки и исчезновением сдавления нижней полой вены. Как известно, в органах брюшной полости происходит депонирование крови. Это обстоятельство должно быть использовано при пороках сердца, сопровождающихся легочной гиперволемией (митральный стеноз, комплекс Эйзенменгера, септальные дефекты). Так, во избежание быстрого переполнения легких кровью и отека легких после родов не следует класть тяжесть на живот родильницы. Не следует этого делать и при пороках с узкой легочной артерией (стеноз ее, тетрада Фалло) для предотвращения острой правожелудочковой недостаточности, а также при септальных дефектах и при открытом артериальном протоке, чтобы не создавать условий для сброса крови справа налево. При пороках сердца с увеличенным сердечным выбросом (аортальная недостаточность, митральная недостаточность), наоборот, после родов необходимо положить тяжесть на живот для уменьшения депонирования крови и обеспечения ее достаточного притока к сердцу во избежание гиповолемии, гипоксии мозга и коллапса. Роженицам, которым угрожает кровотечение, а к ним как раз и относятся больные пороками сердца, сразу после родов вводят окситоцин внутривенно или метилэргометрин в мышцу. Последний препарат предпочтительнее, так как он способствует улучшению кровоснабжения легких. Роды и кесарево сечение у беременных с заболеваниями сердца следует проводить при тщательном обезболивании во избежание про-грессирования сердечной недостаточности и развития отека легких. Тщательно обезболивать следует и другие акушерские операции, в частности наложение акушерских щипцов, ручное вхождение в матку, ушивание поврежденных тканей. Не существует единой точки зрения на оптимальный метод обезболивания. Л.Е.Маневич и соавт. (1990) отдают предпочтение перидуральной анестезии для обезболивания родов и операции кесарева сечения у рожениц с заболеванием сердца, убедительно аргументируя свой выбор. В то же время анестезиологи специализированного родильного дома для женщин с пороками сердца при больнице № 67 г. Москвы, опираясь на свой четвертьвековой позитивный опыт, считают, что анестезией, гарантирующей наибольшую безопасность для матери и плода при сердечной патологии, является эндотрахеальный наркоз. Этот вид общей анестезии дает возможность поддерживать гемостаз организма женщины при минимальной затрате наркотических средств, что значительно уменьшает возможность развития гипоксии и ацидоза. Комбинированная пент-рановая анестезия с закисью азота и кислородом является методом выбора обезболивания абдоминального способа родоразрешения женщин с пороками сердца. Сочетание пентрановой анестезии с введением дроперидола позволяет успешно использовать этот метод у больных с явлениями легочной гипертензии (Панкратова Н.Н., 1988). А при операции наложения акушерских щипцов у больных с пороками сердца в том же родильном доме методом выбора считают масочный наркоз метоксифлюораном с закисью азота, при симптомах гипоксии плода целесообразным находят сомбревиновый наркоз, широко используют и масочный наркоз фторотаном (Павлова С.С., 1988). Эн-дотрахеальный метод наркоза для обезболивания операции кесарева сечения предпочитают и в нашем Центре акушерства, гинекологии и перинатологии (Кулаков В.И., Прошина М.В., 1996). Перед прерыванием беременности так же, как и перед родами, больным необходимо провести лечение кардиотоническими средствами, а по показаниям и противоревматическими. Аборт, влагалищное родоразре-шение или абдоминальное кесарево сечение рекомендуется производить при некотором (хотя бы временном) улучшении состояния больной. Родильницы с заболеваниями сердца нуждаются в столь же тщательном наблюдении и лечении, как беременные и роженицы. Наиболее опасны первые часы после родов, когда происходят резкие гемо-динамические сдвиги. Независимо от способа родоразрешения после родов существуют два критических периода: с первых часов до 3-5-го дня, когда нарастают явления сердечной недостаточности (поэтому до 5-го дня необходимо соблюдение постельного режима даже у больных с компенсацией кровообращения), и к концу первой недели после родов, когда увеличивается возможность обострения ревматизма. В связи с этим выписка женщин из родильного дома разрешается лишь после ликвидации признаков недостаточности кровообращения, на что уходит обычно не менее 2 нед. При отсутствии компенсации кровообращения в течение 3-4 нед. больная должна быть переведена в терапевтический стационар. При недостаточности кровообращения II-III стадии кормление ребенка грудью противопоказано. Реабилитационные мероприятия проводит на дому участковый терапевт, под наблюдение которого выписывается больная.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С БОЛЕЗНЯМИ СЕРДЦА» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
