Немсотря на существующий огромный арсенал методов обезболивания родов, оптимального варианта анестезии родов до сих пор не существует. Это требует от врача-акушера тщательного выбора того или иного метода обезболивания в зависимости от той или иной акушерской ситуации, психического и соматического состояния беременной и плода, а также тесного сотрудничества с врачами-анестезиологами при его проведении. Необходимость оказания анестезиологического пособия в родах обусловлена тем, что процесс родов сопровождается болевой импульсацией, возникновение которой обусловлено множеством факторов. Боль в родах - это субъективное чувство, вызванное расширением шейки матки, растяжением ее нижнего сегмента, ишемией мышечных волокон миометрия, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности и растяжением Бульварного кольца и кожи промежности. Кроме того, родовая боль усиливается из-за страха роженицы перед неизвестностью исхода предстоящих родов. В первый период родов боль обусловлена сокращениями матки и расширением ее шейки. В начале родовой деятельности возникают редкие сокращения матки незначительной интенсивности. Затем, по мере активизации родов, схватки усиливаются, при этом возрастает внутриматочное давление до 70 мм рт.ст. (9,3 кПа). По окончании схватки внутриматочное давление возвращается к исходному - 10 мм рт.ст. (1,3 кПа). Болевые ощущения возникают у роженицы тогда, когда внутриматочное давление превышает 25-30 мм рт.ст. (3,3-4 кПа). Большинство болевых импульсов генерируется рецепторами шейки матки, которая в процессе родов вместе с нижним сегментом значительно растягивается и истончается. При этом ноцицептивная импульсация идет через висцеральные эфферентные проводники, включающие симпатические нервы, и заканчивается спинальными проводниками спинных сегментов Т10, Т11, Т12 и D1. Анатомическим субстратом проведения болевых импульсов являются подчревный нерв и задние ветви субдуральных нервов. Импульсы проводятся по волокнам типа А и С от матки, шейки матки, шеечного и подчревного сплетений. В поясничной области они соединяются с симпатическим стволом, откуда переходят в задние корешки спинномозговых нервов и попадают в серое вещество спинного мозга. Там, в нейронах задних рогов, происходят первичный синтез и обработка поступающей импульсации. При этом отмечается активация таких нейропептидов, как субстанция Р, вазоактивный кишечный пептид, соматостатин и возбуждающие аминокислоты (аспартат и глутамат). Далее по спиноталамическому пути импульсация направляется в продолговатый и межуточный мозг и заканчивается синапсами в заднем таламическом ядре. Супраспинальная группа ядер, средний мозг и ретикулярная формация также участвуют в восприятии и переработке болевой информации. Вегетативные реакции, возникающие в ответ на боль (повышение АД, тахикардия, тахипноэ и др.), развиваются в супраспинальных ядрах таламусе и гипоталамусе. Окончательная обработка болевой импульсации происходит в соматосенсорных зонах коры большого мозга. Ключевую роль в формировании ноцицептивного ответа играет вещество среднего мозга, которое получает импульсацию из лобной доли лимбической системы, таламуса и гипоталамуса. Здесь основным нейромедиаторами являются энкефалин, динорфин и серотонин. Да лее по нисходящим тормозным аксонам импульсация идет прямо спинной мозг, где активируются тормозные нейромедиаторы: энкефалин, норадреналин, серотонин и ГАМК. Поэтому эпидуральна; или субдуральная инъекция альфа-2-агонистов (клофелина) наркотических агальгетиков вызывает хорошую аналгезию. Во второй период родов болевая импульсация возникает в основ ном в результате растяжения и давления на стенки влагалища. При этом импульс передается по соматическим волокнам типа А и С, гепудендальному нерву в крестцовые сегменты S 2-4 Современный подход к проблеме обезболивания родов основывается на принципах строгой дифференцировки различных групп рожениц в зависимости от акушерской ситуации, сопутствующей соматической либо акушерской патологии, а также эмоционально-психического статуса роженицы. Существует множество различных видов обезболивания родовой деятельности, которые включают в себя психологические и системные методы воздействия. Психологические методы обезболивания достаточно многообразны. К ним относятся психопрофилактическая подготовка, гипноз, акупунктура, транскутанная электростимуляция и др. Психопрофилактическая подготовка является наиболее простой и распространенной формой обезболивания родов. Сущность метода заключается в том, что пациентку обучают управлять процессом деторождения и формируют положительную доминанту у беременной в связи с предстоящими родами. Данный метод базируется на утверждении, что во время схваток родовая боль может быть подавлена реорганизацией цереброкортикальной активности. Роженица должна сконцентрировать свое внимание на каком-либо предмете, шуме (музыке), беседе с медицинским персоналом или близким ей человеком. Все это отвлекает ее внимание и не дает сосредоточиться на родовой боли. Психопрофилактическую подготовку начинают за 6-8 нед до родов. Она включает в себя сведения о нормальной анатомии и физиологии беременности и родов, что позволяет уменьшить страх и волнение, часто возникающие перед неизвестностью. Беременных обучают правильно реагировать на начало родовой деятельности, формируя положительные эмоции, связанные с рождением будущего ребенка, правильно дышать во время схваток, делая глубокий вдох, а затем плавный и мягкий выдох. Согласно данным R.Melzac и соавторов (1981), которые сравнивали интенсивность родовой боли, у женщин, проходивших психопрофилактическую подготовку, боль была менее интенсивной в сравнении с неподготовленными. Гипноз используют редко из-за того, что требуется много времени для предварительной подготовки беременной. Имеется также риск возникновения психотических реакций у пациентки - от легкого беспокойства до выраженного психоза. Акупунктура как нетоксический метод обезболивания родов весьма перспективна. Однако отсутствие четких доказательств эффективности метода и недостаток квалифицированных специалистов ограничивают его применение. Транскутанная стимуляция электрическим током различной силы, так же, как и акупунктура, не дает эффективного обезболивания в родах и может быть использована как дополнение к другим методам аналгезии. Несмотря на определенные положительные свойства применяемых психологических методов воздействия, часть рожениц испытывает достаточно сильную боль и требует более качественного и эффективного обезболивания. Интенсивные болевые ощущения и неадекватное обезболивание приводят к психологическому и физическому истощению роженицы и, в конечном итоге, к ослаблению родовой деятельности. Таблица 29 Оценка эффективности родовой деятельности Клинические признаки Баллы 0 1 2 Болевые ощущения На протяжении всей схватки Кратковременная боль на высоте схватки Отсутствуют или легко переносимые Двигательное возбуждение Чрезмерное беспокойство, неконтролируемые движения Контролируемые движения Отсутствует или слабое Психоэмоциональное напряжение Страх, плаксивость, резкое возбуждение, сменяемое угнетением Временный страх, угнетение психики Отсутствует или слабое Учащение дыхания и его ритм Нарушение ритма, учащение дыхания более 20 в 1 мин Не более 20 в 1 мин Нет, ритм дыхания правильный Возрастание АД и ЧСС Более 20 мм рт.ст. Более 30 в 1 мин Не более 20 мм рт.ст. Не более 30 в 1 мин Не более 10 мм рт.ст. Не более 10 в 1 мин
При выборе вида анестезии и медикаментозных средств для обезболивания родовой деятельности врач должен исходить из следующих положений: 1) применяемые средства должны оказывать аналгезирующее действие без выраженного наркотического эффекта; 2) применяемые методы обезболивания не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное действие на плод и новорожденного; 3) метод должен быть легко управляем и доступен в любых условиях; 4) применяемые препараты должны обладать низкой токсичностью. Обезболивание в родах можно проводить при наличии следующих условий: 1) отсутствие эффекта от психопрофилактической подготовки; 2) установившаяся родовая доминанта и развитие регулярных схваток; 3) открытие шейки матки не менее чем на 3-4 см; 4) отсутствие противопоказаний к обезболиванию (внутриутробная гипоксия плода, его поперечное положение, угроза разрыва матки и предлежание плаценты); 5) возможность использования современной аппаратуры, мониторинга за состоянием роженицы и плода. В целях снятия боли, страха и волнения в первый период родов используют неингаляционные и ингаляционные методы аналгезии или их комбинацию, а также широко применяют регионарные методы обезболивания. Оценка эффективности проводимого обезболивания приведена в табл. 29. При оценке 0-3 балла обезболивание считается неэффективным, 4-7 - удовлетворительным, более 8 - хорошим.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Современные методы обезболивания родов» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
