Туберкулёз — специфическое инфекционновоспалительное заболевание с преимущественным деструктивным поражением лёгочной ткани, вызываемое микобактериями туберкулёза. СИНОНИМЫ Беременность и роды при специфических инфекциях. КОД ПО МКБ-10 O00–O99 Беременность, роды и послеродовый период. A15–A19 Туберкулёз. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА Туберкулёз — одно из самых распространённых заболеваний в мире. В России в 2003 г. на 100 000 жителей приходилось 86 человек, больных туберкулёзом. Максимально подвержены заболеванию туберкулёзом молодые: 70% больных — это лица 20–40 лет. Сочетание туберкулёза и беременности составляет 3–7 случаев на 10 000 родов. У беременных: · обычно обнаруживают одностороннее поражение; двусторонний туберкулёз наблюдают в 22% случаев; · инфильтративная форма туберкулёза преобладает над очаговой и встречается в 58% случаев; · нередко регистрируют случаи туберкулёза на стадии распада (18%), а в 64% случаев беременные оказываются выделителями микобактерий; · внелёгочные формы туберкулёза казуистичны. Туберкулёз часто сочетается с другими специфическими инфекциями: ВИЧ-инфекцией (15%), сифилисом (10%) и вирусными гепатитами (4%). СКРИНИНГ Важную роль в диагностике туберкулёза при беременности играет флюорография членов семьи. Туберкулиновые пробы широко используют при массовых обследованиях на инфицированность микобактериями. В диагностике активных форм туберкулёза они неэффективны в связи с низкой чувствительностью и специфичностью. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз; первичный и вторичный туберкулёз. ЭТИОЛОГИЯ К возбудителям туберкулёза относят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum. Эти три вида микобактерий объединяют в комплекс Mycobacterium tuberculosis. Путь передачи возбудителя — воздушно-пылевой. Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Высока вероятность заражения среди асоциальных слоёв населения. ПАТОГЕНЕЗ После заражения Mycobacterium tuberculosis альвеолярные макрофаги выделяют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолиa. В результате начинается пролиферация лимфоцитов CD4 + , играющих роль в защите от Mycobacterium tu-berculosis. С развитием клеточного иммунитета и накоплением в первичном очаге большого количества активированных макрофагов формируется туберкулёзная гранулёма. Патогенез осложнений гестации Специфичности влияния туберкулёза на течение беременности, родов и послеродовый период не установлено. Практически все изменения, обнаруживаемые у беременной, роженицы или родильницы, характеризуются как типовая реакция организма на воспаление. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение лёгочной ткани, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС. При туберкулёзном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий (24%), ранних и поздних гестозов (18%), ПН (20%), несвоевременного излития ОВ (12%). Неосложнённое течение беременности регистрируют в 46,0%. Преждевременные роды при туберкулёзе наблюдают в 6% случаев, а запоздалые роды крайне редки. Физиология родового акта характеризуется высокой стабильностью и не подвержена влиянию специфических инфекционных заболеваний. Туберкулёз не оказывает влияния ни на один из периодов родов. Послеродовый период у родильниц в большинстве случаев имеет благоприятное течение. От матерей, страдающих туберкулёзом лёгких, 82,0% детей рождаются практически здоровыми. В структуре патологии новорождённых, связанной с течением беременности, в 66,7% случаев — это замедление роста и недостаточность питания плода, а в остальных — расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении. ВПР плода и родовые травмы встречаются не чаще, чем при физиологически протекающих беременности и родах. Есть значимые различия в динамике веса среди новорождённых от здоровых матерей и матерей, страдающих туберкулёзом, но кривые снижения веса идентичны. У таких новорождённых наблюдают нарушения периода адаптации, что сопровождается изменениями со стороны ЦНС, развитием дыхательных расстройств. ДИАГНОСТИКА К основным методам диагностики туберкулёза относят микроскопию, бактериологическое исследование, рентгенологические исследования и туберкулиновые пробы. При подозрении на внелёгочный туберкулёз также показаны инвазивные диагностические процедуры. У пациенток с туберкулёзом перед родами изменения в общем анализе крови не носят специфического характера, а количество лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарная формула практически не отличаются от нормативных показателей. Содержание белка крови у женщин с туберкулёзом лёгких достоверно выше, чем у практически здоровых, что обусловлено гиперглобулинемией. При туберкулёзе во время беременности и после родов обнаруживают дефицит Т-хелперов, значительное угнетение функционального состояния нейтрофилов крови, увеличение числа CD8 + Т-лимфоцитов, а также увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов на фоне некоторого снижения активности иммуноглобулинов класса А и М. Концентрация IgG находится в пределах физиологической нормы. АНАМНЕЗ Особое внимание необходимо обратить на социальный статус пациентки. Риск развития активного туберкулёза повышается на фоне силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов, других злокачественных новообразований, гемофилии, СД 1-го типа, иммуносупрессивной терапии, истощения. Кроме того, важна регистрация контактов беременной с больными туберкулёзом. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Данные физикального исследования при туберкулёзе лёгких скудны. У большинства при аускультации изменений не обнаруживают, в остальных случаях над поражёнными участками выслушивают влажные хрипы. Методика физикального исследования и его картина при оценке гинекологического статуса ничем не отличается от таковой у здоровых. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При лабораторных исследованиях чаще всего находят лёгкую анемию и лейкоцитоз, а иногда гипонатриемию. Диагноз основывается на обнаружении микобактерий в мазках мокроты или в биоптатах. Сейчас применяют новые методы (радиометрический и метод олигонуклеотидных зондов) для идентификации возбудителя и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с помощью ПЦР. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Подозрение на туберкулёз лёгких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Для улучшения визуализации показано проведение спиральной КТ. Однако ни один рентгенологический признак не считают патогномоничным. При подозрении на активный туберкулёз лёгких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. При рентгено-графии у беременных используют средства, которые сводят к минимуму возможность лучевого повреждения плода. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Основные заболевания, с которыми следует дифференцировать туберкулёз лёгких, — очаговая пневмония и новообразования. Для уточнения диагноза туберкулёза внелёгочной локализации используют МРТ, ультрасонографию, эндоскопические методы. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Планирование и ведение беременности, родов и послеродового периода у больной туберкулёзом необходимо осуществлять совместно с фтизиатром. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Беременность 38 нед, инфильтративный туберкулёз левого лёгкого (M. tuberculosis –). ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Цель — лечение активного туберкулёзного процесса и связанных с ним осложнений, таких, как кровотечение и дыхательная недостаточность. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При обнаружении туберкулёза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулёзе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30–36 и 36–40 неделях. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулёзном диспансере. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показано санаторнокурортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Противотуберкулёзные средства (табл. 48-11) подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Оперативное вмешательство выполняют при осложнениях туберкулёза лёгких по жизненным показаниям. Прерывание беременности при туберкулёзе показано при: · фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких; · активной форме туберкулёза костей и суставов; · двустороннем туберкулёзе почек. При наличии показаний прерывание беременности следует проводить в ранние сроки. Прерывание в более поздние сроки выполняют по решению клиникоэкспертной комиссии. ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Среди беременных к группам высокого риска относят: · пациенток с недавно перенесённым туберкулёзом — менее одного года после окончания лечения; · пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулёзом любой локализации; · беременных с распространённым туберкулёзным процессом независимо от его фазы; · беременных, имеющих контакты с больными туберкулёзом; · беременных с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ). Таблица 48-11. Противотуберкулёзные препараты, применяемые во время беременности Препараты
Дозы
При беременности
При грудном вскармливании
Изониазид
Энтерально 4–6 мг/кг в сутки в один приём. Парентерально 0,2– 0,3 г в сутки С осторожностью. Возможны задержка психомоторного развития ребёнка, миеломенингоцеле, гипоспадия, геморрагии (в результате гиповитаминоза К)
С осторожностью. Проникает в грудное молоко. Возможно развитие гепатита и периферического неврита у ребёнка
Пиразинамид
1,5–2 г/сут в один приём или 2–2,5 г/сут 3 раза в неделю
Этамбутол
15–20 мг/кг в сутки в один приём или 30– 40 мг/кг 3 раза в неделю
С осторожностью. Данных об увеличении числа врождённых аномалий нет
С осторожностью. Проникает в грудное молоко. Отрицательного влияния не обнаружено — // — Протионамид
15–20 мг/кг в сутки не более 1 г в 1–3 приёма
С осторожностью. Данных об увеличении числа врождённых аномалий нет
С осторожностью
Рифабутин
0,15–0,6 г/сут в один приём
Противопоказан
Противопоказан
Этионамид
15–20 мг/кг в сутки не более 1 г в 1–3 приёма
Противопоказан. Тератогенное действие у животных
С осторожностью
Капреомицин
15–30 мг/кг в сутки не более 1 г внутримышечно
Противопоказан. Капреомицин обладает тератогенным действием у животных
Противопоказан — // — — // — — // — Циклосерин
По 0,25 г 2 раза в день 2 нед, затем 10–20 мг/кг в сутки в два приёма
Аминосалициловая кислота
10–12 г/сут в 3– 4 приёма
Тиоацетазон
2,5 мг/кг в сутки в один приём
Противопоказан — // — — // — Эти женщины с ранних сроков беременности должны наблюдаться акушером-гинекологом совместно с фтизиатром. Их необходимо госпитализировать при возникновении осложнений. ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Сроки нетрудоспособности определены Федеральным законом «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию». ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Лечение туберкулёза лёгких может продолжаться не только в течение всего периода беременности, но и во время лактации. В том случае, если терапия была начата своевременно и проведена рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клиникорентгенологическую динамику течения заболевания.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БЕРЕМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЁЗ» з дисципліни «Акушерство»
