Cифилис — общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, вызывающее поражение кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и сопровождающееся иммуно-биологической перестройкой макроорганизма. СИНОНИМЫ Lues. КОД ПО МКБ-10 А50 Врождённый сифилис. А51 Ранний сифилис. А52 Поздний сифилис. А53 Другие и неуточнённые формы сифилиса. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Сифилис — инфекция, передаваемая половым путем, в случае диагностики на территории России подлежащая обязательной регистрации. Пути передачи: · при контакте кожи, слизистых оболочек гениталий, полости рта и ануса с заразными элементами сыпи больного; · через повреждения на коже и, возможно, через неповреждённую слизистую оболочку. Почти исключительно передача бледной трепонемы происходит при половом контакте, реже возникает трансфузионное или внутриутробное заражение. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают: · инкубационный период сифилиса, средней продолжительностью до 30 дней; · первичный период сифилиса, средней продолжительностью 45 дней; · вторичный период сифилиса, продолжительностью от 2 до 4 лет; · третичный период, возникающий у не леченых или плохо леченых пациентов в срок от 5 до 15 лет и более от момента инфицирования; · латентный период сифилиса, в котором выделяют скрытый ранний период, давностью до 2 лет, скрытый поздний период, давностью более 2 лет, и скрытый неуточнённый. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель сифилиса — микроорганизм из семейства Spirochaetaceae, рода Treponema, получивший наименование «бледной» трепонемы (Treponema pallidum) ввиду весьма слабой способности воспринимать окраску как в нативном, так и в фиксированном состоянии. ПАТОГЕНЕЗ В отличие от других спирохет, T. pallidum — тканевый паразит, способный проникать в клетки и их ядра, сохраняя при этом жизнеспособность. Указанный феномен (незавершённый фагоцитоз) лежит в основе длительного хронического течения заболевания. Поскольку T. pallidum относят к факультативным анаэробам, она хорошо размножается в лимфоидной, нервной и соединительной ткани, где может находиться в спириллярной (высоко патогенной) форме, или же в формах длительного выживания (L-формы, цисты, зёрна). Последние устойчивы к антибиотикам и АТ, их обнаруживают обычно при скрытых и поздних формах сифилиса. Наоборот, на ранних стадиях заболевания T. pallidum присутствует в тканях в основном в спириллярной форме, будучи основным объектом бактериологической диагностики наиболее заразных форм сифилиса: первичного, вторичного свежего и рецидивного. Вследствие иммуно- аллергической перестройки макроорганизма в ответ на присутствие возбудителя на ранних стадиях заболевания формируются клеточные инфильтраты в органах и тканях, а в позднем периоде возникают инфекционные гранулёмы. Наличие последних в коже приводит к рубцовым изменениям, а образование и последующий распад гранулём в жизненно важных органах может привести к гибели больного. Одно из наиболее ранних и грозных осложнений сифилиса — патология нервной системы, протекающая на ранних стадиях с поражением мозговых оболочек и сосудов (ранний нейросифилис), на поздних — с признаками деструкции клеток серого вещества головного мозга и развитием слабоумия (прогрессирующий паралич), а также с деструкцией проводящих путей спинного мозга, расстройством функции тазовых органов и резкими болями (спинная сухотка). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Обусловлена стадией заболевания и осложнениями. Болезнь может протекать как с типичными симптомами, так и скрыто, но с положительными результатами серологических тестов на сифилис. ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ При приобретённом сифилисе — указание на половой контакт, при котором было возможно заражение, при врождённом — наличие не леченого или плохо леченого сифилиса у матери. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Первый симптом при первичном сифилисе — первичная сифилома. Это эрозия или язва (шанкр) хрящевидной плотности, как правило, безболезненная, возникающая в месте внедрения бледной трепонемы. Первичную сифилому характеризуют следующие признаки: · Первичная сифилома локализуется на вульве, во влагалище, на шейке матки, языке, губах и т.д.; · Первичная сифилома возникает через 2–6 нед (иногда до 3 мес) после заражения; · Первичной сифиломе, как правило, сопутствует регионарный склераденит; · Первичная сифилома может быть незамеченной при локализации в прямой кишке, на шейке матки; · Существуют атипичные варианты первичной сифиломы: шанкрпанариций, шанкрамигдалит, индуративный отёк; · Первичную сифилому может осложнять вторичная инфекция; · Первичная сифилома регрессирует в течение нескольких недель без лечения с образованием рубца или без него. При вторичном сифилисе: · возникают распространённые высыпания на коже и слизистых (розеолёзный, папулёзный, везикулёзный, пустулёзный варианты сифилидов); · сыпь образуется на любой части тела через 3–6 нед после появления первичной сифиломы; · элементы сыпи заразны, любой физический контакт — сексуальный или несексуальный — с повреждённой кожей или слизистыми оболочками больного может привести к заражению; · сыпь обычно исчезает без лечения через несколько недель или месяцев; · присутствуют другие симптомы: слабая лихорадка, утомляемость, головная боль, ангина, выпадение волос (очаговое или диффузное), увеличение всех групп лимфатических узлов, симптомы могут быть очень слабыми и, подобно первичной сифиломе первичного сифилиса, исчезают без лечения; · признаки вторичного сифилиса могут возникать и исчезать в течение 1–2 лет; · возможно развитие симптомов висцерального и нейросифилиса. Латентный сифилис. При этой разновидности заболевания периоды активности (наличие высыпаний) чередуются с латентными периодами. Будучи не леченным, сифилис может перейти в поздний скрытый период, во время которого больной менее заразен и нет никаких клинических симптомов, но серологические реакции остаются положительными. Третичный сифилис (поздняя стадия). Третичный период сифилиса, морфологической основой которого служит гранулематозное воспаление, наступает через 3–6 лет после заражения. Помимо кожи и слизистых оболочек, могут быть поражены сердце, печень, нервная система, опорно-двигательный аппарат, что приводит к психическим расстройствам, слепоте, неврологическим проблемам, болезням сердца и смерти. Нейросифилис. Его характеризуют следующие признаки: · эта стадия может длиться несколько лет или десятилетий; · у 3–7% лиц с не леченым сифилисом нейросифилис развивается во время ранних стадий инфекции; · у некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно; · варианты поражения нервной системы разнообразны; · для ранних стадий заболевания характерен менингеальный и менинговаскулярный характер поражения, а для поздних — паренхиматозный нейросифилис с соответствующей симптоматикой; · воспаление мягкой мозговой оболочки вызывает головную боль, ригидность затылочных мышц и лихорадку; · поражение кровеносных сосудов может привести к развитию симптомов паралича с потерей чувствительности, мышечной слабости, ухудшению зрения и т.д. Сифилис у беременных. При не леченом сифилисе у беременных инфекция может передаваться плоду, в результате чего в 25% случаев беременность заканчивается мертворождением или гибелью новорождённого, в 40–70% случаев рождаются дети с врождённым сифилисом При постановке беременной на учёт необходимо провести скрининговое обследование на сифилис, которое повторяют в третьем триместре беременности. Если женщина не состояла на учёте по беременности, обследование на сифилис проводят во время родов. Новорождённых не выписывают из родильного дома до получения результата анализа на сифилис, если во время антенатального наблюдения результат был сомнительный. Врождённый сифилис. Его подразделяют на ранний и поздний. Некоторые дети с ранним врождённым сифилисом могут иметь клинические признаки заболевания при рождении, но у большинства эти симптомы развиваются в сроки от двух недель до трёх месяцев после рождения. К клиническим проявлениям врождённого сифилиса относят следующие признаки: · морщинистую кожу серо-жёлтой окраски со специфическими высыпаниями, в том числе характерными только для врождённого сифилиса (сифилитическая пузырчатка, диффузные папулёзные инфильтрации); · поражения опорно-двигательного аппарата; · лихорадку; · увеличение печени и селезёнки; · анемию; · различные пороки развития. Возможно скрытое течение врождённого сифилиса. В дальнейшем (после 2 лет) могут развиться симптомы позднего врождённого сифилиса, включающие повреждение костей, зубов, глаз, органа слуха и мозга. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы для исследования: серозное отделяемое с поверхности эрозивных или язвенных дефектов при первичном сифилисе, отделяемое с поверхности сифилидов при вторичном периоде сифилиса. При этом используют микроскопический метод диагностики. Для серологических исследований используют кровь и спинномозговую жидкость, для морфологического исследования — биопсийный материал. Следует подчеркнуть, что при диагностике врождённого сифилиса венозную кровь берут у новорождённого и у матери, пуповинную кровь для серологической диагностики не используют. Микроскопическую диагностику проводят методами темнопольной микроскопии и прямой иммунофлюоресценции с использованием АТ к T. pallidum. Темнопольную микроскопию не используют для исследования материалов из полости рта и прямой кишки. Для этих клинических материалов применяют метод ПИФ. Темнопольную микроскопию можно использовать для диагностики во всех случаях, когда на коже или слизистых оболочках есть специфические элементы, с поверхности которых существует возможность получить отделяемое для исследования. Кроме этого, приготовить препарат для микроскопии можно из пунктата регионарных лимфатических узлов (в случае местного использования антисептиков или антибиотиков или эпителизации эрозированных поверхностей), спинномозговой жидкости, АЖ. Присутствие непатогенных трепонем-комменсалов (T. refringens, T. phagedenis в урогенитальном тракте, T. denticola в полости рта) делает трудным и малодостоверным проведение исследования с материалом, полученным с высыпаний на слизистой оболочке полости рта или прямой кишки, так как морфологически эти трепонемы сходны с T. pallidum. При необходимости проведения исследования материала, полученного из этих локализаций, лучше отдать предпочтение методу ПИФ. T. pallidum имеет свои отличительные особенности, например сгибательное и маятникообразное движение. Последнее встречают только в том случае, если T. pallidum одним своим концом оказывается прикрёпленной к какому- либо объекту — клетке, клеточному детриту, сгустку фибрина и др. При этом возбудитель другим своим концом может совершать маятникообразные (или хлыстообразные, бичеобразные) движения. Кроме этого, в такой ситуации все трепонемы могут искривляться, скручиваться, или изгибаться и искривлять завитки, а также резко возвращаться к прежней змеевидной форме. Но чаще при микроскопии удается наблюдать сгибательные движения, при которых T. pallidum может на любом участке резко согнуться под углом и разогнуться. Именно это движение часто позволяет определить в исследуемом материале наличие возбудителя сифилиса, что служит абсолютным подтверждением диагноза. ПИФ — реакция иммунофлюоресценции, при которой анти-T. pallidum глобулин, меченый флюорохромом, связывается с возбудителем. Препарат готовят на предметном стекле из любых тканевых жидкостей, отделяемого с поверхности элементов на коже и слизистых оболочках, суспензии ткани, после чего высушивают на воздухе, фиксируют метанолом или этанолом и наносят на него анти-T. pallidum глобулин. При наличии T. pallidum в исследуемом препарате возникает яркозелёная специфическая флюоресценция. Преимущества метода перед темнопольной микроскопией — ограничение работы с живыми патогенными возбудителями, реальная возможность дифференцировки патогенных трепонем от непатогенных при исследовании материала со слизистых оболочек полости рта или прямой кишки и возможность использования материала, полученного при биопсии или аутопсии. Взятие материала (серозного отделяемого с поверхности эрозии, язвы, мацерированной или эскориированной, эрозированной папулы или бляшки) для темнопольной микроскопии или ПИФ необходимо проводить после тщательной и осторожной, нетравмирующей очистки поверхности специфических элементов с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. Важно не травмировать поверхность и не получить кровотечения. Наличие в препарате лейкоцитов или клеточного детрита, эритроцитов значительно усложняет исследование. После очистки путём повторного сжатия двумя пальцами под основание эрозии/язвы осторожно стимулируют выделение серозного экссудата, который забирают с поверхности бактериологической петлёй или путём аккуратного прикладывания к поверхности эрозии/язвы покровного стекла. Полученное серозное отделяемое смешивают на предметном стекле с равным количеством физиологического раствора, накрывают покровным стеклом, и полученный нативный препарат микроскопируют. Необходим определённый опыт для распознавания в препарате T. pallidum, которая выглядит как очень тонкая спираль, длиной 6–20 мкм и толщиной 0,13–0,15 мкм, с равномерными завитками (примерно 10–13) глубиной до 0,5–0,7 мкм. Серологическая диагностика. В зависимости от используемого Аг серологические реакции делят на две группы: трепонемные и нетрепонемные (табл. 48-4). Нетрепонемные тесты используют для скрининга, они включают в себя микрореакцию преципитации, тест VDRL, тест быстрых плазменных реагинов (RPR). Достоинства нетрепонемных тестов — техническая простота и скорость получения результата исследования, возможность постановки реакции в количественном варианте с определением титра АТ, что позволяет их использовать для оценки эффективности терапии. VDRL-тест используют для обнаружения специфических АТ в спинномозговой жидкости. Использование этих тестов ограничено следующими моментами: они не позволяют обнаружить АТ в первые 2–4 нед первичного периода сифилиса, также возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты реакции. Трепонемные тесты позволяют подтвердить результаты нетрепонемных тестов. К ним относят реакцию пассивной гемагглютинации, метод микрогемагглютинации T. pallidum, ИФА и реакцию иммунофлюоресценции с абсорбцией. Несомненное достоинство трепонемных тестов — их высокая специфичность, однако эти тесты не используют при исследовании спинномозговой жидкости (кроме реакции пассивной гемагглютинации) и для контроля эффективности лечения. Эти тесты могут быть положительными при невенерических трепонематозах. Таблица 48-4. Чувствительность и специфичность методов серологической диагностики сифилиса Чувствительность при разных стадиях заболевания, %
Тип реакции
Первичый сифилис
Вторичный сифилис
Ранний скрытый сифилис
Поздний/третичный сифилис
Специфичность, %
Нетрепонемные:
VDRL
78 (59–87)
100
95 (88–100)
71 (37–94)
98 (96–99)
RPR
86 (77–100)
100
98 (95–100)
73
98 (93–99)
RST
82 (77–86)
100
95 (88–100)
–
97
TRUST
85 (77–86)
100
98 (95–100)
–
99 (98–99)
Трепонемные
Микрогемагглютинация
76 (64–90)
100
97 (94–100)
97 (94–100)
99 (98–100)
РИФ с абсорбцией
86 (70–100)
100
100
96
97 (94–100)
Существуют различные причины ложноположительных реакций на сифилис (табл. 48-5). · Нетрепонемные тесты. G Инфекционные: бактериальный эндокардит, шанкроид, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, лепра, венерическая лимфогранулёма, малярия, корь, Mycoplasma pneumoniae, пневмококковая пневмония, рикетсиозные заболевания, туберкулёз, вирусные гепатиты, трепонематозы (фрамбезия и пинта). G Неинфекционные: онкологические заболевания, пожилой возраст, распространённый атеросклероз, хронические заболевания печени, заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка), наркотики, миеломная болезнь, беременность. · Трепонемные тесты. G Инфекционные: перекрёстная реакция на другие трепонематозы (пинта и фрамбезия), герпесвирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, лепра, болезнь Лайма, малярия. G Неинфекционные: онкологические заболевания, распространённый атеросклероз, заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка), миеломная болезнь, тиреоидит. Таблица 48-5. Интерпретация результатов серологического исследования Нетрепонемные тесты: микрореакция преципитации, VDRL, RPR
Трепонемные специфические тесты: реакция прямой гемагглютинации, микрогемагглютинация, ИФА, РИФ с абсорбцией
сифилис первичныйсифилис скрытыйсифилис третичныйлеченный ранее сифилистропические трепонематозы, болезнь Лайма
Отрицательная реакция
Отрицательная реакция
инкубационный период сифилисаздоровый пациент
Диагностика врождённого сифилиса имеет определённые особенности. При этом типе сифилиса на коже и слизистых оболочках присутствуют специфические высыпания, результаты исследования отделяемого из них на T. Pallidum положительны. Проводят серологическое исследование (нетрепонемные и трепонемные тесты) венозной крови от новорождённого и матери. Превышение титров АТ в нетрепонемных тестах в крови новорождённых по сравнению с титрами АТ в крови матери свидетельствует в пользу развития врождённого сифилиса. Пуповинную кровь для серологических исследований не используют. Исследуют также спинномозговую жидкость новорождённого, проводят рентгенографию длинных трубчатых костей, морфологическое исследование плаценты. Развитие врождённого сифилиса можно обоснованно предполагать в случае неадекватного лечения матери во время беременности. Неадекватным лечением следует считать: лечение сифилиса, проведённое после 32 нед беременности (позднее лечение), лечение, проведённое не препаратами пенициллина, лечение, проведённое с нарушением схем и инструкций, лечение, при котором отсутствует адекватный серологический ответ. СКРИНИНГ Обследованию на сифилис подлежат: · беременные женщины при постановке на учёт, при сроке беременности 27–30 нед и в 36–40 нед; · новорождённые, родившиеся от матерей, не леченых, не получивших профилактического лечения во время беременности. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА · Первичный сифилис дифференцируют с: G эрозией шейки матки; G генитальным герпесом; G трихомонадными эрозиями или язвами; G шанкриформной пиодермией. · Вторичный сифилис дифференцируют с: G токсикодермией; G сыпью при других инфекционных заболеваниях (корь, краснуха и др.); G остроконечными кондиломами; G алопецией; G постпаразитарной лейкодермой; G псориазом, микозами (при локализации процесса на ладонях и подошвах). ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Обязателен осмотр специалистами в любой стадии болезни для исключения поражения нервной, сердечно- сосудистой и других систем. К осмотру привлекают невропатолога, офтальмолога, терапевта, оториноларинголога, при необходимости – врачей других специальностей. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Сифилис первичный (эрозивный примераффект, регионарный склераденит). ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Элиминация бледной трепонемы. Профилактика внутриутробного инфицирования. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение различных форм имеет свои особенности (табл. 48-6). Таблица 48-6. Медикаментозное лечение беременных с различными формами сифилиса Форма сифилиса
Препараты
Дозы препаратов
Специфическое лечение беременных при сроке беременности до 18 недель такое же, как и для небеременных.Для специфического лечения беременных женщин при сроке беременности более 18 недель рекомендуют следующие схемы:
50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки внутримышечно ежедневно в течение 10 дней
Илибензатина бензилпенициллин
по 50 тыс. ЕД/кг массы тела внутримышечно дважды с интервалами 7 дней
Развитие реакции Герксгеймера–Яриша (повышение температуры тела, недомогание, в некоторых случаях усиление яркости кожной сыпи) через 8–12 часов после начала лечения сифилиса — естественный ответ организма на начало специфической терапии. Реакцию наблюдают обычно при лечении ранних форм сифилиса, она носит токсический характер, не является аллергической, проходит самостоятельно через несколько часов, возможно применение жаропонижающих препаратов
При отсутствии результатов от лечения рекомендуют учесть следующие возможные причины: · ложноположительный результат исследования; · несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия; · повторный контакт с не леченым партнером; · инфицирование от нового партнера.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БЕРЕМЕННОСТЬ И CИФИЛИС» з дисципліни «Акушерство»
