ПСИХОТЕРАПИЯ ПСХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
В последние десятилетия значительно выросла распространенность пограничных психических расстройств (ППР), включающих в себя широкий спектр невротических и личностных нарушений. Существенной характеристикой ППР является ведущая роль психогенного (психотравмирущего) фактора в возникновении и декомпенсации болезненных проявлений, а также взаимосвязь психических расстройств с соматическими проявлениями, вегетативными дисфункциями и с личностно-типологическими особенностями больных [1]. К числу психических травм, которые приводят к развитию ППР, относятся семейные конфликты, разводы, чрезвычайные ситуации (например: стихийные бедствия, теракты, аварии), насилие, потери, переживания горя, тяжелые неизлечимые заболевания и др. Психическая травма сталкивает человека перед опасностью угрозы жизни, нанесения ущерба психическому и физическому здоровью, ущерба личности, и ставит его перед необходимостью изменения себя и своей жизни. Тяжелая психическая травма, как правило, вызывает ограничение или искажение функционирования личности, запуская сложный процесс патогенеза [14]. Психологические исследования показывают, что в процессе переживания психической травмы актуализируются специфические образования личности, направленные ее преодоление, такие как смысловые образования, способы совладания, сознательные защитные механизмы, разнообразные способы саморегуляции [8],[4],[5]. Особенно велика роль личностной саморегуляции, активизация которой является существенным механизмом преодоление травмы. Саморегуляция понимается как системный иерархически организованный процесс, протекающий на разных уровнях, основными из которых являются телесный (биологический, организмический), эмоциональный, личност-но-мотивационный и смысловой [5],[4]. Все это делает особенно актуальным поиск и разработку новых подходов и методов психотерапии психической травмы в реабилитация больных с ППР. Практические все известные базовые психотерапевтические подходы работают с психической травмой и разрабатывают методы ее преодоления. Проблема заключается в том, чтобы выбрать наиболее эффективные методы терапии психической травмы для пациентов с ППР. В отделения проблем реабилитации Отдела пограничной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» был разработан психотерапевтический подход и специализированная программа психотерапевтической работы с психическими травмами при пограничных психических расстройствах. Данная программа была апробирована в практической работе с больными с ППР на клинической базе отделения в Специализированной клинической больнице № 8 («Клинике неврозов»). Раскроем основы и практику работы данного подхода. В рамках предложенного подхода психическая травма рассматривается не только как некоторая болезненную реакция организма на неблагоприятное жизненное событие, которая должна быть устранена, а как целостное переживание личности, которое имеет смысл в ее более широком жизненном контексте и сопровождается нарушениями разных уровней личностной саморегуляции - от телесного до смыслового. Травматическое событие понимается как экзистенциальная «данность», а переживание данного события -как экзистенциальный кризис. Это понимание дает ориентиры для выбора эффективных подходов и методов психотерапия психической травмы. Таковым является экзистенциально-гуманистический подход в психотерапии и специальным психотерапевтическим методы работы с травмой. Нами был разработан комплексный интегративный подход к психотерапии психической травмы (травмотерапии), объединяющий в себе методы соматической терапии травмы, гештальт-терапии, экзистенциальной терапии. В нашей работе использовались методы и техники экзистециально-гуманистической терапия, созданные Дж. Бьюдженталем [2]. Они обеспечивал проработку травматического переживания на мотивационно - смысловом уровне саморегуляции. Травматические переживания рассматриваются в экзистенциальной терапии как реакциями на базовые экзистенциальные «данности» человеческого существования, такие как «смерть», «свобода», «изоляция», «бессмысленность» Эти данности определяют смысл и содержание травматического переживания, разрешение психической травмы предполагало проработку основных «данностей» и обретение нового смысл травматического события [13]. В практике работе применялись такие экзистенциальные методы и техники как расширение субъективного поиска, углубление уровня присутствия , проработка сопротивления, исследование системы конструктов «Я и Мир» [2]. В работе нами использовались также методы гешталь-терапии. Разрешения травмы в гештальт-терапии проходит в процессе завершения незавершенных ситуаций, в частности, завершения переживания таких чувств, как горе, утрата, обида, разочарование, гнев, возмущение [9]. Работа с травмой в гештальт-терапии затрагивает эмоциональный уровень саморегуляции. Методы гештальт-терапии позволяют проработать эмоциональные аспекты травмы, прожить целостный цикл травматического опыта [14]. К экзистенциальному направлению можно присоединить также и достаточно новый вид психотерапии, специально созданный для работы с травмой - соматическую психотерапию психической травмы, основы которой были разработанный П. Левином [6] [7]. Остановимся на нем более подробно. Специфика этого метода состоит в том, что он акцентирует значение телесного опыта и рассматривает травматические реакции, прежде всего, как реакции тела на стрессовое событие. Согласно данному подходу, травма формируется в результате прерывания защитной реакции бегства или борьбы, которая является естественным ответом живого организма на травматическое событие. Терапия психической травмы предполагает завершение незавершенных реакций, освобождение от травматических симптомов, превращение травматических дезадаптивных реакций в адаптивные защитные реакции. П. Левин указывает, что разрешение травматических симптомов происходит благодаря актуализации на уровне тела внутренних процесса саморегуляции, который понимается как естественная природная способность организма к самоисцелению, самоорганизации [7]. Важно, что способность к саморегуляции проявляется благодаря развитию и использованию личностью своих внутренних ресурсов. Ресурсы - это позитивное целостное ощущение себя, помогающее личности сохранять свою устойчивости перед опасностью возможного разрушения при травме. По мнению Левина, психическая травма, как правило, возникает из-за отсутствия индивидуальных ресурсов, необходимых для разрешения травмирующего события, зависит также от индивидуальной значимости данного события для человека, степени его психологической защищенности и способности к саморегуляции [7]. Метод соматической терапии обеспечивает переработку травматического переживания на телесном уроне саморегуляции. В концепции соматической терапии описываются основные травматические симптомы [6]: гипервозбуждение (учащенное сердцебиение, дыхание, бессонница или нарушения сна, путаница в мыслях, панические атаки); сжатие (оцепенение): беспомощность: чувство подавленности и разбитости; диссоциация: тела и сознания. Все другие травматические симптомы производны от указанных выше; к ним относятся: сверхбдительность, гиперреактивность, наплывы образов и мыслей (флешбеки), чувство страха, тревоги, реакции чрезмерной эмоциональности, пониженный интерес к жизни, ощущение потери смысла, пониженная способность справляться со стрессом, тяга к опасным ситуациям, неспособность любить; к более отдаленным последствиям травмы относятся панические атаки, фобии, депрессия, некоторые психосоматические симптомы. Все эти симптомы широко представлены у больных с пограничными психическими расстройствами. В соматической терапии травмы используются директивные и недирективные методы работы, в качестве ведущего применяется метод, получивший название «соматическим переживанием»[7] [13]. В ходе «соматического переживания» пациенту предлагается чувствовать телесные ощущения и наблюдать за ними. В процессе чувствования и осознавания телесных ощущений пробуждаются целительные процессы завершения травматических реакций, трансформации травматического образов, эмоциональных переживаний и смыслов травмы. Процесс соматического переживания представляет собой индивидуальный ресурс или потенциал скрытых возможностей организма к саморегуляции. В предложенном нами подходе интегративной травмотерапии, ведущая роль отводилась соматической терапии психической травмы как специализированному методу работы с травмой, методы экзистенциальной терапии и гештальт - терапии служили в качестве дополнительных. Интеграция этих методов позволяет проработать целостный опыт переживание травмы и восстановить процессы личностной саморегуляции на телесном, смысловом, эмоциональном, мотивационном уровнях Опыт нашей практической работы с пациентами с ППР показал, что терапия психической травмой проходит эффективно, если она опирается на ряд психотерапевтических принципов [13]. Первый принцип требует создания в ходе психотерапии травмы ощущения безопасности, принятия, установление ясных терапевтических отношений, способствующих самораскрытию, внутреннему исследованию и поиску. Эти отношения включают в себя доверие, надежность, понимание, сотрудничество и альянс. Согласно второму принципу, работа с травмой начинается с создания ресурсов. На телесном уровне ресурсы могут проявляться в виде позитивного самоощущения, которое выражается позитивными телесными переживаниями такими, как приятные ощущения тепла, покалывания, вибрации, потока энергии и т.п. Ресурсы развиваются в процессе соматического переживания. Данный процесс подготавливает последующую работу с травматическими симптомами, Согласно третьему принципу, работа с травмой предполагает создание определенных границ травматического переживания или так называемого «контейнирования». «Контейнирование» образуется благодаря осознаванию, отслеживанию и называнию негативных телесных ощущений, которые соответствуют травматическим симптомам (например, сжатие, напряжение, дискомфорт, тремор и др.). В практике травмотерапии хорошо работают специфические психотерапевтические метафоры, созданные соматической терапией - «воронка травмы» и «воронка исцеления», система «SIBAM» [11],[12]. «Воронка травмы» - это комплекс травматических симптомов и соответствующих им переживаний - образов, чувств, смыслов, движений. «Воронка исцеления» включает в себя позитивные ресурсные состояния проявляется в комфортных телесных переживаниях. Психотерапия психической травмы происходит благодаря диалогу между обеими «воронками». Перечисленные выше принципы легли в основу специализированной психотерапевтической программы практической работы с психическими травмами при ППР. Согласно данной программе, работа с психическими травмами при ППР проходила в форме групповой психотерапии и сочеталась с отдельными индивидуальными психотерапевтическими сессиями по запросу пациентов [11]. Психотерапевтическая работа в группе строилась в соответствии с принципами и задачами психотерапии психической травмы. Групповая терапия психической травмы включала в себя ряд этапов, переход между которыми был обусловлен общей готовностью группы к более глубокой психотерапевтической работе с травматическими переживаниями. Всего было выделено четыре этапы. Первый этап - этап адаптации - был направлен на решение задач создания групповой атмосферы безопасности, доверия и открытости, на установление эмоциональных контактов между членами группы, необходимых для терапии психической травмы. Работа проходила в форме дискуссий, групповых и парных упражнений. Здесь широко использовались техники и методы гешталь-терапии. На этом этапе создавались условия для последующей психотерапевтической работы с травмой. Предлагались также различные телесные техники , которые не только давали пациентам опыт работы с телом, но и позволяли начать работу с внутренними ресурсами на телесном уровне. Основная задача второго этапа-этапа работа с ресурсами - состояла в развитии внутренних ресурсов пациентов как средств саморегуляции. На этом этапе продолжалась телесная работа с ресурсами. Здесь широко использовались техники и методы гешталь-терапии. Наряду с техниками первого этапа, дополнительно использовались также телесные техники на развитие ощущений внутреннего баланса, равновесия, центрированности. Психотерапевтическая работа второго этапа была направлена также на развитие способности к телесному осознаванию. На этом этапе пациенты получали опыт переживания своего тела как источника позитивных ощущений, опыт освобождения от чрезмерного напряжения и достижения состояния телесного комфорта. Позитивные телесные самоощущения использовались пациентами в качестве ресурсов для регуляции своего внутреннего состояния, помогая им совладать с эмоциональным напряжением. Ресурсы развивались как в групповых, так и в индивидуальных упражнениях. Особенность работы с психотравмирующими переживаниями в группе заключалась в том, что в качестве внешнего ресурса здесь выступали групповые отношения, основанные не поддержке, понимании сплоченности, сочувствии и сопереживании друг другу. Развитие и укрепление внутренних и внешних ресурсов делало возможной психотерапевтическую работу с более глубокими травматическими переживаниями пациентов. На третьем этапе - этапе работа с травматическим опытом - решались задачи проработки собственно травматических переживаний и разрешения психических травмы пациентов. Работа с травматическими переживаниями была направлена на освобождение от травматических симптомов, на изменение смысла психотравмы, на поиск выхода из травматической ситуации. Уровень доверия, сопереживания и поддержки в группе позволил пациентам раскрывать более глубокие психотравмирующие переживания. На этом этапе менялся стиль психотерапевтической работы, она проводилась уже не столько в групповой форме, а форме индивидуальных сессии с пациентами в группе. Наличие внутренних ресурсов в виде позитивных телесных ощущений, чувства опоры, устойчивости, ощущения внутреннего равновесия позволяли эффективно применять недирективные техники «соматического переживания». Здесь активно использовалась техника «титрации», сочетающая в себе работу с позитивными и негативными телесными ощущениями. Внутренние ресурсы использовались в качестве средства саморегуляции для трансформации травматического опыта. На этом этапе для работы с глубокими смысловыми травматическими переживаниями использовались также техники экзистенциальной терапии: поиска и глубинного присутствия. На четвертом этапе психотерапии — завершающем- подводились итоги проделанной работы. На этом этапе проходили групповые обсуждения результатов психотерапии. Подводя итоги, пациенты завершали переживание травмы и выходили на новый уровень осмысления своего травматического опыта - на уровень философского осмысления жизненных трудностей, на уровень жизненной философии. Нами было проведено специальное исследование, которое подтвердило эффективность предложенных методов психотерапии для разрешения травматических переживаний у больных с ППР. Эффективность работы оценивалась по характеру динамики процессов личностной саморегуляции в процессе психотерапии психической травмы. Исследовалась динамика личностной саморегуляции на разных уровнях у пациентов до и после проводимой терапии. Для оценки эффективности выбирались такие параметры саморегуляции как уровень субъективного контроля, состояние смысложизненных ори-ентаций, эмоциональная устойчивость, способность к опосредованию, стратегии совла-дания, динамика клинической симптоматики Использовались также данными наблюдения и описания вербальных, эмоциональных и поведенческих проявлений пациентов в ходе проводимой травмотерапии. . Оценивались такие параметры эффективности как изменение общего самочувствия телесного самоощущения, позитивная динамика телесных ощущений, уменьшение фик-сированности на негативных эмоциях, переосмысление психотравмирующей ситуации, повышение способность регулировать свое состояние. Исследование проводилось в группе психотерапии психической травмы, где участвовали пациенты с психогенными депрессивными расстройствами, переживающие травмы в виде утраты близкого человека (смерть, развод), хронического конфликта, угрозы неизлечимого заболевания др. Для оценки эффективности проводимой терапии применялись клинико-психопатологические и психологические методики с использованием ряда опросников. Использовались следующие методики - клиническая беседа, анализ истории болезни, методика пиктограмма, модифицированный вариант методики « самооценка» Дембо-Рубинштейн, а также клинический опросник SCL, тест уровня субъективного контроля, тест «индикатор стратегии преодоления» Амирхана, тест смысложизненных ориента-ций Леонтьева Д.А. Результаты проведенного исследования и материалы групповой работы выявили достоверные позитивные изменения у пациентов в результате проводимой психотерапии. Выявилось отчетливое снижение клинической симптоматики у пациентов. Практически у всех пациентов обнаружилось значимое снижение уровней соматизации, тревоги и депрессии. Уменьшалась фиксированность на травматических переживаниях. Более половины пациентов демонстрировали повышение уровня субъективного (ин-тернального) контроля в сферах жизни, затронутых травмой. У пациентов возникло ощущения большей осмысленности жизни, возможности контролировать свою жизнь и самостоятельно принимать решения. Это указывает на восстановление способности управлять своими реакциями на жизненные события. У большинства пациентов наблюдалось уменьшение стратегий избегания проблем - наблюдался рост использования конструктивный стратегий решения проблемных жизненных ситуаций. Психологические методики выявили повышение самооценок, усиление эмоциональной устойчивости (на 62,% по шкалам самооценки), восстановление способности опосредовать травматические переживания (на 22 % рост опосредования эмоционально- значимых слов в пиктограмме). Увеличение эмоциональной устойчивости подтверждалось также и материалам психотерапевтической работы: пациенты сообщали, что стали гораздо более спокойными, уверенными, способными сохранять равновесие в стрессовых ситуациях. В результате проводимой травмотерапии у пациентов сформировалось устойчивое позитивное телесное самоощущение (ощущение спокойного и глубокого дыхания, комфорта, легкости, опоры, устойчивости, целостности). Изменялись также и смысловых переживаний травмы, происходило позитивное переосмысление психотравмирующей ситуации. Пациенты начинали понимать, что случавшееся помогает им меняться, стать более активными, самостоятельными, уверенными. «Стать личностью»,- как выразилась одна пациентка. Пациенты завершали переживание травмы, выходя на новый уровень осмысления полученного ими жизненного опыта: травма включалась в более широкий контекст опыта преодоления жизненных трудностей. Новые смыслы раскрывались в новых установках: « все, что происходит, надо принимать спокойно», « когда трудно, надо не замыкаться в себе, а идти к людям », «надо делать то, что хочешь, самому строить свою судьбу». Таким образом, пациенты способны были занять более отстраненную, рефлексивную позицию по отношению к своей травмирующей ситуации, увидеть в ней новые смыслы и найти новые пути ее разрешения. Представленная программа психотерапии психической травмы является эффективным средством психологической помощи и может быть успешно использовании в реабилитации и лечении пациентов с пограничными психическими расстройствами.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПСИХОТЕРАПИЯ ПСХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ» з дисципліни «Актуальні проблеми клінічної та прикладної психології»
