Статистика
Онлайн всього: 12 Гостей: 12 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Значение отрицательных результатов электрофизиологического тестирования
|
| 19.11.2014, 23:51 |
| При исследовании в группе из 34 больных без органического поражения сердца и с необъяснимыми обмороками или предобморочными состояниями Gulamhusein и соавт. [52] отметили, что у 15 из 28 больных (54%) с нормальными результатами электрофизиологического тестирования не было рецидивов обмороков в течение периода наблюдения (от 2 до 44 мес, в среднем 15 мес). Morady и соавт. [21 ] также сообщают о высокой частоте спонтанной ремиссии у больных с нормальными результатами электрофизиологического тестирования; у 7 из 10 больных (70%), не получавших лечения, обмороки не возникали в течение 31±10 мес наблюдения. В группе из 32 больных с блокадой ножки пучка Гиса и необъяснимыми обмороками у 8 больных при электрофизиологическом тестировании не было выявлено аномалий; за период наблюдения (от 6 до 41 мес, в среднем 18 мес) рецидивы обмороков отмечены лишь у одного из них [51 ]. Таким образом, у больных с необъяснимыми обмороками и отрицательными результатами электрофизиологического исследования частота рецидивов обмороков может быть, по-видимому, довольно низкой.
Пока неясно, чем объясняется высокая частота спонтанной ремиссии у больных с отрицательными результатами электрофизиологического исследования. Кажущаяся ремиссия может быть следствием спонтанных колебаний частоты: обмороки могут возникнуть вновь, если период наблюдения будет более продолжительным. У некоторых из этих больных обмороки могут иметь психиатрическую или истерическую основу; в таких случаях благоприятное воздействие может оказать плацебо, назначенное после проведения электрофизиологического исследования.
Нормальные результаты электрофизиологического исследования вовсе не исключают аритмической этиологии обмороков у таких больных. У больных с блокадой ножки пучка Гиса и кратковременной внеузловой блокады высокой степени между эпизодами АВ-блокады может определяться нормальный интервал HV [53, 54]. Если обмороки связаны с желудочковой тахикардией, обусловленной аномальным автоматизмом, а не циркуляцией возбуждения, то такую тахикардию обычно не удается вызвать с помощью программной стимуляции желудочков даже при введении изопротеренола. У некоторых больных с поражением коронарных артерий обмороки, обусловленные желудочковой тахикардией, могут возникать только при развитии ишемии миокарда; у таких больных желудочковая тахикардия не индуцируется при программной стимуляции, если во время исследования у больного нет ишемии миокарда. Таким образом, хотя нормальные результаты электрофизиологического тестирования снижают вероятность аритмической этиологии обмороков, они вовсе не исключают такой возможности.
Аналогично этому, благоприятный прогноз не гарантируется отсутствием диагностически значимых аномалий при электрофизио логическом исследовании. У 12 больных с необъяснимыми обмороками и отрицательными результатами электрофизиологического исследования, которым эмпирически была назначена антиаритмическая терапия в связи с желудочковой экстрасистолией, 2 больных (оба с ишемической болезнью сердца) умерли внезапно [21 ]. К сожалению, механизм внезапной смерти этих больных неясен, как и то, способствовала ли их смерти антиаритмическая терапия.
Каково же наиболее адекватное лечение больных с необъяснимыми обмороками, у которых при амбулаторном ЭКГ-мониторинге выявляются частые желудочковые экстрасистолы или нестабильная желудочковая тахикардия без сопутствующих симптомов и получены нормальные результаты электрофизиологического исследования? Бессимптомная желудочковая эктопия может быть случайной находкой или же она может служить указанием на то, что причиной обмороков у данного больного является желудочковая тахикардия, не индуцируемая при программной стимуляции. Каких-то определенных рекомендаций здесь дать, к сожалению, нельзя, однако разумными представляются попытки подавления эктопической активности с помощью антиаритмических препаратов у больных, имеющих (независимо от обморочных приступов) высокий риск внезапной смерти, например у больных с ишемической болезнью сердца или дилатационной кардиомиопатией, у которых отмечается желудочковая эктопия высоких градаций [6—8]. У больных с необъяснимыми обмороками и серьезными, но бессимптомными нарушениями ритма, а также отрицательными результатами электрофизиологического тестирования, которые не входят в группу высокого риска (например, больные без признаков органического поражения сердца), эмпирический подбор антиаритмической лекарственной терапии остается за клиницистом. Потенциальную токсичность и высокую стоимость хронической антиаритмической терапии следует сопоставить с риском развития симптоматической желудочковой тахикардии или внезапной смерти; вероятность внезапной смерти, по-видимому, невелика у больных без признаков органического поражения сердца [55].
Возможен ли аналогичный эмпирический подход при принятии решения относительно имплантации пейсмекера больному с рекуррентными необъяснимыми обмороками и нормальными результатами электрофизиологического исследования? Gulamhusein и соавт. [52] сообщили, что ни у одного из 7 больных с обмороками или предобморочными состояниями и отрицательными результатами электрофизиологического тестирования, которым имплантировали водитель ритма, не наблюдалось рецидивов обмороков. Однако те же авторы отметили высокую вероятность спонтанной ремиссии у больных с отрицательными результатами электрофизиологического исследования, которые не получали никакого лечения. С другой стороны, Morady и соавт. [21 ] сообщили, что обмороки возобновились у 2 из 3 больных с рецидивирующими обморочными приступами и отрицательными результатами электрофизиологического исследования, которым имплантировали постоянный пейсмекер. По-видимому, имплантация водителя ритма больным с необъяснимыми обмороками, у которых при электрофизиологическом исследовании или ЭКГ-мониторинге не обнаружено каких-либо аномалий, не играет практически никакой роли. Однако может быть вполне оправданной попытка вживления постоянного водителя ритма больному с повторяющимися необъяснимыми обмороками, приводящими к повреждениям, если ЭКГ-мониторинг выявляет у него близкую к аномальной, но бессимптомную брадикардию (например, синусовые паузы в 1,7 с). |
| Категорія: Аритмії серця - механізми, діагностика, лікування | Додав: koljan
|
| Переглядів: 567 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
