Статистика
Онлайн всього: 11 Гостей: 11 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Артефакты при холтеровском мониторировании
|
| 19.11.2014, 23:46 |
| В предыдущих разделах обсуждалось применение холтеровского мониторинга при обследовании и лечении больных с сердечно-сосудистым заболеванием. Однако необходимо, чтобы и оператор, и врач осознавали все те многочисленные артефакты, которые могут возникнуть как в ходе 24-часовой регистрации, так и при воспроизведении записи [57, 58]. Для больного очень важно, чтобы неадекватная интерпретация искаженных данных не оказала нежелательного влияния на его лечение. Хотя применение холтеровского мониторинга при выборе клинического подхода к лечению многих больных имеет исключительную ценность, ошибки в интерпретации его данных могут стоить не менее дорого. В этом разделе будет описан ряд технических проблем, своевременное распознавание которых необходимо для коррекции процесса выбора адекватного клинического лечения.
Технические проблемы с регистрирующими устройствами, воспроизводящим устройством или самописцем могут проявляться самым различным образом, что обусловит неверную интерпретацию электрокардиографических событий. Чрезмерная фильтрация сигнала, неправильная калибровка, насыщение усилителя и плохо отрегулированный самописец — это лишь некоторые из множества потенциальных проблем, которые могут сделать бессмысленной интерпретацию окончательных результатов (рис. 1.37 и 1.38).
Морфологические изменения комплекса QRS или зубца Т часто отмечаются в связи с изменением дыхания или положения тела. Распознавание этих часто наблюдаемых вариаций весьма важно для правильной интерпретации мониторной записи, особенно у больных с подозрением на ишемическую болезнь сердца (рис. 1.39).
Несоответствующий вывод изображения или неправильная установка ленты при воспроизведении, если их вовремя не распознать, могут привести к ошибочному диагнозу и неправильному назначению терапии. На рис. 1.40 показана запись, во время которой ЭКГ-сигнал при воспроизведении был инвертирован, что обусловило получение электрокардиограммы с инверсией зубца Р, увеличением зубца Q и инверсией зубца Т. Ввиду такой инверсии легко поставить неправильный диагноз эктопического предсердного или узлового ритма с аномалиями реполяризации.
Первое впечатление от записи на рис. 1.41 таково: зарегистрирована АВ-блокада I степени с укороченным интервалом QT (см. рис. 1.41), повышением сегмента ST и появлением преждевременного желудочкового комплекса при тахикардии, вероятно, наджелудочкового происхождения. Более тщательный анализ кривой показал, что запись воспроизводилась в обратном направлении, в результате чего на ЭКГ наблюдаются указанные изменения T, QRS и Р; «повышение» сегмента ST в действительности является угнетением. Необходимость использования двухканальной регистрации уже подчеркивалась ранее (см. рис. 1.22) в связи с определением возможного происхождения преждевременных комплексов. Такая регистрация не менее важна для выявления артефактов, которые в случае доступности только одноканальной регистрации способны привести к ошибочным клиническим решениям. На рис. 1.42 в отведении V5 определяется внезапная пауза, продолжительность которой кратна длительности синусового цикла, что позволяет предположить синоатриальную блокаду в отношении 2:1. Однако в отведении V1 «отсутствующий» синусовый комплекс четко регистрируется; это означает, что синоатриальная блокада в действительности является артефактом отведения.
Рис. 1.37. Запись, показывающая влияние частичного истощения батарей на качество холтеровского мониторирования. Обратите внимание на преимущественное снижение вольтажа зубцов [57].
Рис. 1.38. Пример псевдоритма АВ-соединения, который может наблюдаться при холтеровском мониторировании, если нижний предел частоты пропускания усилителя установлен неправильно, вследствие чего активность предсердий и процесс реполяризации не регистрируются [57].
Рис. 1.39. Запись (А, Б), показывающая влияние изменения положения тела на форму сегмента ST—Т и комплекса QRS, которое часто отмечается при холтеровском мониторировании у больных без серьезного заболевания сердца [57].
Рис. 1.40. Запись, при получении которой допущена ошибка в полярности сигнала с инверсией Р, QRS и Т вследствие неправильного подключения электродов [57].
Рис. 1.41. Фрагменты записи, показывающей увеличение интервала PR, уменьшение интервала QT и повышение сегмента ST. На самом же деле эта запись представляет собой зеркальное отражение реальной последовательности, так как при воспроизведении лента была пущена в обратную сторону [57].
Рис. 1.42. Запись, полученная одновременно с регистрацией в отведениях V1 и V5, наглядно показывает преимущество двухканальной системы регистрации. В отведении V5 участок, предполагающий наличие синоатриального блока 2:1, в действительности связан с потерей сигнала от лектрода V5 в момент нормального синусового ритма.
Рис. 1.43. Более сложный случай, аналогичный показанному на рис. 1.42. На двухканальной записи определяется многократное исчезновение сигнала на верхнем фрагменте и однократное — на нижнем фрагменте. Эти данные, предполагающие выраженное нарушение функции синусового узла, в действительности являются лишь артефактом, обусловленным потерей сигнала [58].
Более тонкие технические артефакты могут обусловить клиническое решение о срочной имплантации водителя ритма даже при отсутствии у больного симптоматических проявлений. Рис. 1.43 иллюстрирует подобный случай, когда, несмотря на использование двухканального монитора, кратковременное повреждение системы регистрации привело к появлению сначала короткой, а затем длинной паузы (MV1). Ключом к пониманию артефактной природы этой регистрации служит отсутствие паузы в первой части записи в отведении MV5, а также неопределенная длительность второй паузы и большая продолжительность паузы в MV1 ив MV5.
На рис. 1.42 и 1.43 такие внезапные паузы по своей продолжительности явно кратны длительности синусового цикла. Эти технические артефакты связаны либо с повреждением проводов, отходящих от электродов, либо с неполадками в электронике. Однако существуют и другие артефакты, приводящие к резким изменениям ритма, которые могут быть ошибочно интерпретированы как остановка синусового узла, в результате чего будет принято решение о немедленной имплантации пейсмекера. Такой артефакт хорошо показан на рис. 1.44. На этой записи отмечаются выраженное замедление синусового ритма и остановка синусового узла. Более тщательное изучение записи показало, что перед паузами, во время пауз и после них может определяться вариабельное увеличение длительности PR, QRS и QT. Данную запись следует правильно интерпретировать как артефакт, обусловленный перерастяжением ленты с результирующим искажением формы сигнала и соответствующим изменением интервала PP.
Вследствие технических артефактов могут наблюдаться и аритмии. При однократном возникновении таких нарушений ритма их неправильная интерпретация не приведет к ошибкам в терапии, однако рекуррентная «аритмия» может обусловить серьезные клинические ошибки. На рис. 1.45, А показан пример псевдопредсердного преждевременного комплекса. Подобные комплексы появляются вследствие внезапного кратковременного изменения скорости протяжки ленты. На рис. 1.45, Б показан «узловой» ритм с наджелудочковыми преждевременными комплексами; это тоже артефакт, возникший в результате комбинации неполадок в усилителе (см. рис. 1.38) и колебаний скорости протяжки ленты.
Рис. 1.44. Появление эпизодов псевдоостановки синусового узла на самом деле обусловлено существенными колебаниями скорости ленты и (или) ее перерастяжением. У больного не было каких-либо аномалий функции синусового узла. Обратите внимание на значительное увеличение интервала PR и длительности комплекса QRS, особенно выраженное на фрагментах Б и Г [58].
Ошибочная диагностика возможна и при возникновении артефактов в системе запись — воспроизведение. На рис. 1.46, А наблюдается явный приступ трепетания предсердий при стабильном ритме желудочков. При более тщательном изучении записи в начальной части кривой на рис. 1.46. Б обнаруживается исчезновение «трепетания предсердий» при смещении нулевой линии_На самом деле это пример синусового ритма с шумом на поверхностном электроде, который имитирует пароксизм трепетания предсердии.
Рис. 1.45. Появление ложных экстрасистол связано с застреванием ленты в лентопротяжном механизме (А, Б). Подобные технические неполадки вызывают возникновение «преждевременных комплексов» с чрезвычайно коротким интервалом PR очень узким комплексом QRS [58].
Рис. 1.46. Псевдомерцание/трепетание предсердий (А). Отсутствие нарушений ритма было установлено ретроспективно при анализе фрагмента Б, где наблюдается постепенное исчезновение колебаний нулевой линии, которые были вызваны шумом электрода и не имели никакого отношения к мышечному тремору или трепетанию предсердий [58].
Рис. 1.47. Ложная пароксизмальная синусовая тахикардия (А, Б). На фрагменте Б определяется повышение частоты сердечного ритма, предположительно обусловленное синусовой тахикардии. Отмечается укорочение интервалов PR, QRS и QT, что, скорее всего, связано с преждевременным истощением батарей [58].
Рис. 1.48. .Типичные фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторировании, во время которого наблюдалось временное нарушение подачи питания от батареи.
А — кажущееся ускорение частоты сердечного ритма при кратковременном, снижении мощности батареи. Б — более значительное снижение мощности батареи провоцирует появление ложной наджелудочковой тахикардии с частотой ритма около 300 уд/мин.
Эпизоды пароксизмальной тахикардии также могут быть проявлением технического артефакта. Изменения выраженности артефакта могут приводить к едва заметному или, наоборот, открытому Проявлению данного события. На рис. 1,47. А показан синусовый ритм с узкими интервалами PR, QRS и QT. Запись на рис. 1,47, Б которая была получена в момент почти полного истощения батареи, создает впечатление синусовой тахикардии. При более тщательном изучении записи обнаруживается не только повышение частоты сердечного ритма, но и дальнейшее уменьшение интервалов PR QRS и QT что указывает на значительное изменение скорости протяжки ленты. Более яркий пример такого явления показан на рис 1 48 На верхнем фрагменте записи — внезапное кратковременное снижение мощности батареи вызывает резкое «ускорение» сердечного ритма; на нижнем фрагменте показан более продолжительный эпизод ускорения сердечного ритма. Ритм сердца около 300 уд/мин (на нижней записи) имитирует трепетание предсердии с проведением 1:1, но по указанным выше причинам это явный артефакт.
Артефакты способны также имитировать желудочковые нарушения ритма; неверная интерпретация таких артефактов врачом может иметь серьезные клинические последствия. Это хорошо показывает запись, полученная при холтеровском мониторинге и представленная на рис. 1.49. На верхнем фрагменте (см. рис. L49, А) наблюдается синусовый ритм с нормальными интервалами PR, QRS и QT. несколько мгновений спустя (см. рис. 1.49, Б) регистрируется выраженное повышение частоты сердечного ритма, которое сопровождается расширением «комплекса QRS». При более внимательном рассмотрении кривой среди «QRS» необычной формы можно обнаружить нормальные комплексы QRS при частоте ритма примерно 120 уд/мин. Эта запись представляет электродный артефакт во время физической активности больного с синусовой тахикардией.
Артефакты способны также имитировать нарушения проведения. Подобные «дефекты» проведения могут быть практически безопасными с клинической точки зрения, но иногда они приводят к принятию неадекватного решения об имплантации водителя ритма. Типичный пример такого случая с существенными клиническими осложнениями показан на рис. 1.50. На верхнем фрагменте записи (А) наблюдается эпизодическая блокада АВ-проведения II степени (Мобитц II), которая переходит в блокаду более высокой степени (фрагмент Б). Более тщательное изучение записи показывает, что «нераспространяющиеся волны Р» в действительности являются комплексами QRS, искаженными вследствие неполадок в усилителе. Следует избегать принятия решения относительно имплантации пейсмекера при получении неадекватных данных или на основании ошибочной интерпретации записи. Однако иногда при холтеровском мониторировании можно обнаружить нормальную «активность пейсмекера» в отсутствие какого-либо искусственного водителя ритма (временного иди постоянного), что иллюстрирует запись на рис. 1.51. На нижней кривой определяется быстрый артефакт, напоминающий импульс пейсмекера. В действительности же это артефакт движения электрода у больного, не имеющего ни временного, ни постоянного водителя ритма.
Рис. 1.49. Ложная желудочковая тахикардия (запись получена у больного без какого-либо учащения сердцебиения). А — наблюдается синусовый ритм. Б—в отведениях V1 и V5 отмечается необычная регулярная активность. Более тщательное исследование записи выявляет синусовую тахикардию с узкими комплексами QRS, выделяющимися на фоне волн неправильной формы. Налицо существенный артефакт, связанный с неполадками в отводящих электродах.
На рис. 1.52 показано чисто артефактное нарушение ритма. В данном случае две различные формы QRS предполагают наличие двух независимых наджелудочковых мест возникновения ритма (например, синусовая и АВ-узловая парасистола). Истинное объяснение этого наиболее необычного ритма заключается в том, что регистрация производилась на ленте, ранее использованной при холтеровском мониторировании у другого больного. В результате ЭКГ-элементы, зарегистрированные у данного больного (низкоамплитудные QRS), накладывались на электрокардиограмму предыдущего больного (высокоамплитудные QRS). Это было описано как эффект «сиамских близнецов».
Рис. 1.50. Ложная АВ-блокада у больного без обморочных приступов в анамнезе, но с дефектом внутрижелудочкового проведения типа блокады левой ножки пучка Гиса.
А и Б — наблюдаются ложные эпизоды АВ-блокады II степени с нераспространяющимися синусовыми возбуждениями. Низкоамплитудные комплексы, первоначально интерпретируемые как активность предсердий, на самом деле являются нормальными комплексами QRS, угнетение которых обусловлено неполадками в усилителе [58].
Рис. 1.51. Непрерывная одноканальная запись, показывающая псевдопейсмекерную активность. Существенные неполадки в усилителе и электродах имитируют- присутствие искусственного водителя ритма.
Рис. 1.52. Ложная альтерация электрической активности сердца обусловлена наличием эффекта «сиамских близнецов».
Запись, полученная при холтеровском мониторировании, показывает безусловно сложные нарушения ритма. Наблюдаемая здесь странная аритмия является результатом регистрации ЭКГ-данных двух больных на одну и ту же ленту [58]. |
| Категорія: Аритмії серця - механізми, діагностика, лікування | Додав: koljan
|
| Переглядів: 717 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
