Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Практические советы по проведению внутриаортальной баллонной контрпульсации
|
| 20.11.2014, 16:25 |
| Перед введением внутриаортального баллончика найдите ту бедренную
артерию, на которой лучше прощупывается пульс. Следует отметить, что в этих отделах
бедренной артерии нередко приходится сталкиваться с её выраженным атероскле-
ротическим поражением. Если в Вашем распоряжении есть ангиограммы,
выберите участок подвздошной системы, который менее извит или атероматозен. Теперь
сделаем небольшое анатомическое отступление.
Как известно, брюшная аорта разделяется на левую и правую общие
подвздошные артерии (a. iliaca communis dextra/sinistra) на уровне четвёртого
поясничного позвонка (рис. 1.4). В свою очередь, каждая из общих подвздошных
артерий разделяется на наружную подвздошную артерию (a. iliaca externa), которая
проходит вне малого таза, кровоснабжая, главным образом нижние конечности, и
внутреннюю подвздошную артерию (a. iliaca interna), снабжающую кровью стенки
и органы малого таза.
Теперь вспомним анатомию бедренного треугольника (trigonum femorale). Он
ограничен медиальным краем портняжной мышцы (m. sartorius), латеральным краем
длинной приводящей мышцы (m. adductor longus) и паховой (пупартовой) связкой
(lig. inguinale), образованной апоневрозом наружной косой мышцы живота (рис. 1.5).
Наружная подвздошная артерия проходит глубоко под паховой связкой
(посередине между лонным бугорком и передней верхней остью крыла подвздошной
кости). Выйдя из-под пупартовой связки на бедро, наружная подвздошная артерия
получает название бедренной артерии (a. femoralis).
Чуть ниже пупартовой связки бедренная артерия даёт начало глубокой
бедренной ветви. Об этом надо помнить при катетеризации a. femoralis, чтобы не
повредить эту ветвь. Поэтому бедренную артерию следует катетеризировать, не
отступая более чем на 2 см от пупартовой связки. Рассмотрим топографию
бедренной артерии. Латеральнее a. femoralis находится бедренный нерв с несколькими
ответвлениями, иннервирующими преимущественно переднюю группу мышц
бедра. Медиально от бедренной артерии лежит бедренная вена.
340
39 Автор благодарит компанию "Datascope" за помощь в подготовке этого материала.
Рис. 1.4. Основные ветви брюшной аорты (левый рисунок); правильное положение баллончика для
внутриаортальной баллонной контрпульсации в грудном отделе аорты (рис. в центре и справа)
Рис. 1.5. Топография бедренного треугольника
341
Как определить, на какую глубину предстоит ввести внутриаортальный
катетер? Для этого у больного измеряют расстояние от угла грудины до пупка, а оттуда
по диагонали — до бедренного треугольника. Напомним, что оптимальное
местонахождение баллончика — нисходящая аорта. При этом его верхушка должна
находиться на 1—2 см ниже левой подключичной артерии, а проксимальная часть
баллончика не должна перекрывать устья почечных артерий.
Перед введением внутриаортального катетера больного обкладывают
стерильными простынями, как это обычно принято при катетеризации бедренной артерии. На
стороне введения катетера проводят местное обезболивание. Бедренную артерию
пунктируют ангиографической иглой 18-го размера под острым углом, чтобы свести к
минимуму вероятность перегиба катетера. Через иглу вводят проводник диаметром
0,030 дюйма с J-образным концом. Необходимо использовать проводник,
поставляемый в наборе с баллончиковым катетером, так как он специально разработан для
введения данного внутриаортального катетера. Проводник должен быть установлен
так, чтобы его конец находился на уровне проксимального отдела грудной аорты.
Осторожная дилятация бедренной артерии предупреждает её разрывы и
уменьшает риск кровотечения при введении катетера. В месте введения проводника
делают небольшой разрез на коже. Используя зажим Келли, щадяще раздвигают мягкие
ткани в области разреза. Это, так же как и осторожное расширение бедренной
артерии, облегчает введение катетера. После этого вводят конусообразный
расширитель размером 5—9 F поверх проводника в пропунктированную бедренную
артерию. Удалив расширитель, проводник оставляют в прежнем положении. Не следует
забывать надавливать в месте пункции, чтобы уменьшить кровотечение.
Баллончик достают из защитного лотка, приподнимая вилкообразный
переходник и катетер. Извлекать баллончик следует с постоянным усилием (без
рывков). Старайтесь не перегибать баллончиковый катетер и не оказывать на него
чрезмерное давление. Баллончиковый катетер рекомендуется устанавливать под
рентгеновским контролем. Если это невозможно, следует, как мы уже говорили,
измерить у пациента расстояние от угла грудины до пупка, а затем по диагонали —
до места катетеризации бедренной артерии. Таким образом удаётся определить,
насколько следует продвигать катетер. В качестве ориентира на этом уровне
устанавливают кольцо для фиксации катетера к коже.
342
Перед введением баллончиковый катетер опускают в стерильный
физиологический раствор. Внутренний стилет баллончика удаляют, открутив белый
колпачок у основания вилкообразного переходника и потянув его строго назад. Вводя в
бедренную артерию баллончиковый катетер, следует удерживать его как можно
ближе к месту введения, чтобы избежать перегиба баллончика или катетера.
Старайтесь не делать больших усилий при введении баллончика. Если возникают
сложности с введением катетера, необходимо вновь использовать зажим Келли,
чтобы раздвинуть мягкие ткани.
Напомним, что выше места бифуркации (рис. 1.4) от брюшной аорты отходит
непарная нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior). В этом участке нередко
формируется аневризма брюшного отдела аорты. Поэтому следует быть готовым к
некоторым сложностям при прохождении этого участка внутриаортальным катетером.
Выше расположены левая и правая почечные артерии (a. renalis dextra et sinistra),
которые не всегда отходят от аорты на одном и том же уровне, а также непарная верхняя
брыжеечная артерия (a. mesenterica superior). При неправильном (низком) положении
баллончика перекрытие устья этих сосудов может привести к инфаркту почки (почек)
и/или кишечника. Ещё выше от брюшной аорты отходит чревный ствол (trancus celiacus).
В грудной полости диаметр аорты наибольший. Он остаётся приблизительно
одинаковым от уровня диафрагмы вплоть до дуги аорты (рис. 1.4).
Баллончик продвигают до тех пор, пока он не окажется в грудном отделе
нисходящей аорты и его верхушка не будет установлена дистальнее левой
подключичной артерии. Иногда возникают трудности при прохождении через кальцифи-
цированные участки аорты. В этих случаях рекомендуют, прилагая небольшую
силу, одновременно немного вращать проводник. Баллончик следует помещать
как можно выше по отношению к бифуркации бедренной артерии, не перекрывая
при этом устье левой подключичной артерии.
Как мы уже говорили, катетер для внутриаортальной контрпульсации вводят (под
рентгеновским контролем) до тех пор, пока верхушка баллончика не будет установлена
на 2 см ниже подключичной артерии. Измерения, произведенные на теле больного
перед тем, как ввести катетер, помогают правильно расположить баллончик в аорте.
Правильное расположение баллончика обеспечивает максимальную разгрузку сердца,
оптимальное повышение диастолического давления в аорте и сводит к минимуму веро-
343
ятность развития осложнений. Если внугриаортальный баллончик введён без
рентгеновского контроля, то необходимо сразу после его установки сделать рентгенографическое
исследование, чтобы убедиться в правильном положении баллончика.
После того как врач удостоверился в правильном положении баллончика в
аорте, а также в том, что он сдувается и раздувается нормально, подшивают кольцо
для фиксации катетера, а также вилкообразный переходник к коже. Проверяют
место пункции, чтобы убедиться в гемостазе. Надёжно прикрепляют клеящей
лентой вилкообразный переходник к ноге пациента и накладывают повязку на
место пункции. Определяют пульс на ноге (пальпаторно или с помощью Доплера)
и отмечают место его обнаружения.
Памятуя о важной роли внутриаортальной контрпульсации при лечении
больных в состоянии кардиогенного шока, не следует забывать и о
противопоказаниях к её проведению, таких, в частности, как недостаточность
аортального клапана, аневризма аорты (расслаивающая аневризма аорты),
геморрагические диатезы, сепсис. |
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 801 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
