Статистика
Онлайн всього: 5 Гостей: 5 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Ургентная ("спасительная") ангиопластика после безуспешного тромболизиса
|
| 20.11.2014, 16:15 |
| Хотя жизнь диктовала необходимость "что-то делать" для больных,
клиническое состояние которых после проведения тромболизиса продолжало ухудшаться,
организовать рандомизированное исследование для оценки эффективности
"спасительной" ангиопластики оказалось непростой задачей. Дело в том, что в
больницах с лабораторией коронарографии врачи считали неэтичным "не вмешиваться"
(оставляя больного в контрольной группе), если при коронарографии,
проведенной после тромболизиса, выяснялось, что сосуд, закупорка которого привела к
развитию инфаркта миокарда, оставался закрытым. Особенно в тех случаях, когда
клиническое состояние больного было неудовлетворительным.
Поэтому большой интерес среди кардиологов вызвали результаты
рандомизированного исследования RESCUE (G. S. Ellis et al., 1994), в котором изучалась роль
рутинной "спасительной" ангиопластики после безуспешного тромболизиса. Оно
было проведено на 151 больном с высоким риском неблагоприятного исхода
(первый передний инфаркт миокарда). Все пациенты получили тромболитики без
достижения реперфузии. У них, по данным коронарографии, проведенной в течение
8 ч с момента развития инфаркта миокарда, была "закрыта" венечная артерия,
закупорка которой привела к развитию коронарной катастрофы.
"Спасительная" ангиопластика была проведена 78 больным, причём у 72
пациентов (92 %) удалось "открыть" затромбированный сосуд (степень
восстановления венечного кровотока на уровне TIM 1-2, остаточный стеноз < 50 %). Группу
"консервативного" лечения составили 73 больных. В группе ангиопластики
авторы отметили достоверное улучшение фракции изгнания левого желудочка при
нагрузке через 30 сут от начала развития инфаркта миокарда. Статистически
достоверной оказалась также разница между группами в суммарном показателе
смертности и частоты развития выраженной сердечной недостаточности в течение
30-суточного периода наблюдения. Этот показатель составил 6 % в группе
больных, которым проводили "спасительную" ангиопластику, против 11 % среди
пациентов, получавших "консервативное" лечение (р = 0,05 %). Таким образом, был
сделан вывод об определённой пользе от проведения "спасительной"
ангиопластики у больных с высоким риском неблагоприятного исхода инфаркта миокарда.
Отметим, что "спасительная" ангиопластика была безуспешной у 8 % больных, из
255
которых большинство умерло (5 %), а у 1 % развилась выраженная сердечная
недостаточность. Это свидетельствует о высоком риске неблагоприятного исхода
при безуспешной "спасительной" ангиопластике.
Результаты нерандомизированного сравнения эффективности "спасительной"
ангиопластики с "консервативной" тактикой ведения больных при безуспешном
тромболизисе по опыту исследования TIMI-4 представил С. М. Gibson с соавт. (1997).
По их данным, выполнение "спасительной" ангиопластики не улучшало
клиническое течение заболевания у больных инфарктом миокарда после безуспешной
попытки тромболизиса. Суммарный показатель летальности, частоты рецидивирова-
ния инфаркта миокарда, развития выраженной сердечной недостаточности,
кардиогенного шока, снижения фракции изгнания левого желудочка < 40 % не различался
достоверно у больных, которым выполняли либо не проводили "спасительную""
ангиопластику, и составил 35 %. Эти авторы также подтвердили, что неудача при
выполнении "спасительной" ангиопластики сопряжена с плохим прогнозом.
Вышеназванный суммарный клинический показатель составлял в этом случае 83 %.
По опыту коронарографического подысследования (п = 198) в рамках GUSTO-1.
проведение "спасительной" ангиопластики позволяет восстановить проходимость
затромбированной коронарной артерии в 88,4 % случаев (А. М. Ross et al., 1998).
Причём в 68 % достигали 3-й степени восстановления коронарного кровотока, по
классификации TIMI. Выраженная сердечная недостаточность оказалась
единственным прогностическим фактором неэффективности "спасительной"
ангиопластики. Как и следовало ожидать, на "спасительную" ангиопластику
направляли преимущественно тяжёлых больных (с клиническими признаками
неблагоприятного исхода). Успех "спасительной" ангиопластики означал возможность
полнее сохранить фракцию изгнания левого желудочка и снизить смертность в
течение 30-суточного периода после инфаркта миокарда по сравнению с группой
больных, которым после безуспешного тромболизиса ангиопластику не
выполняли, т. е. сосуд, закупорка которого привела к инфаркту миокарда, оставался за-
тромбированным. Однако названные выше показатели в группе "спасительной"
ангиопластики всё-таки были хуже, чем в группе, в которой тромболизис оказался
эффективным. При неудачном проведении "спасительной" ангиопластики
летальность составила 30,4 %, правда, большинство умерших больных находились ?
состоянии кардиогенного шока ещё до выполнения ангиопластики.
256
С учётом высокой вероятности неблагоприятного прогноза при неудавшейся
"спасительной" ангиопластике и недостаточно изученным вопросом об
эффективности такого лечения, представляется весьма обоснованным требование о
тщательном отборе на эту процедуру лишь больных с высоким риском
неблагоприятного исхода после безуспешного тромболизиса (P. Lim, P. Shiels, 1998). Причём
решение о направлении на "спасительную" ангиопластику надо принимать лишь
после оптимизации медикаментозной терапии (восполнения ОЦК), особенно у
больных с задним инфарктом миокарда. Такой простой ЭКГ признак, как
снижение подъёма сегмента ST в "худшем" из отведений через час после тромболизиса
менее чем на 50 %, у больных с первым инфарктом миокарда свидетельствует о
неблагоприятном прогнозе (I. F. Purcell, 1997). Этот критерий может помочь в
отборе пациентов на "спасительную" ангиопластику.
В то же время назначение блокаторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов,
использование стентов, а также выполнение ВБК может теоретически повысить
эффективность проведения "спасительной" ангиопластики (A. Sutton, 1998).
Например, использование ВБК способствует поддержанию проходимости
коронарной артерии после "спасительной" ангиопластики (М. Ishihara et al., 1995).
По опыту проведения "спасительной" ангиопластики в рамках исследования
GUSTO III (J. М. Miller et al., 1998) можно сделать вывод о том, что добавление
абциксимаба повышает её эффективность. Из 387 больных, которым была
проведена "спасительная" ангиопластика (в среднем через 3,5 ч после
безуспешной попытки тромболизиса), 81 пациенту был также назначен абциксимаб.
Смертность в течение 30 сут была достоверно ниже среди больных, получивших
дополнительно абциксимаб (3,7 % по сравнению с 9,8 %; р = 0,04). Правда, на
фоне лечения абциксимабом отмечалась тенденция к повышению частоты
тяжёлых кровотечений (3,7 % по сравнению с 1,0 %; р = 0,08). Роль стентов мы
подробно рассмотрели в предшествующей главе. Эффективность
усовершенствованной с помощью представленных выше подходов "спасительной"
ангиопластики требует дальнейшего изучения.
Здесь уместно вспомнить и об исследовании TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in
Myocardial Infarction)-6 (E. J. Topol et al, 1992). Оно проливает свет на место несколько
отсроченной ангиопластики после безуспешного тромболизиса. Исследование было
проведено на 197 больных, поступивших спустя 6—24 ч с момента развития инфаркта
миокарда, т. е. относительно поздно. (В то время тромболизис рекомендовали прово-
257
дить в течение 6 ч от начала развития инфаркта миокарда, сейчас эти рамки расширены
до 12 ч). Этих больных рандомизировали либо в группу тромболизиса альтеплазой.
либо в группу плацебо. Спустя сутки после первой рандомизации пациентам делали
коронарографию, чтобы оценить проходимость сосуда, закупорка которого привела к
развитию инфаркта миокарда. Больных, у которых, по данным коронарографии, cocyi
оставался затромбированным, рандомизировали вторично. В одной группе пациентам
(п = 34) выполняли ангиопластику с целью восстановления проходимости затромби-
рованной венечной артерии, а второй группе больных (п = 37) ангиопластику не делали-
В группе ангиопластики затромбированный сосуд удалось "открыть" в 81 %
случаев. Однако при контрольной коронарографии спустя 6 мес от начала исследования
оказалось, что в группе, в которой ангаопластика не проводилась, в 38 % случаев
наступила спонтанная реканализация артерий, закупорка которых привела к развитию
инфаркта миокарда. Процент "открытых" артерий в этой группе оказался выше, чем в
группе, в которой была выполнена ангиопластика с целью восстановления
проходимости закупоренных сосудов. Это свидетельствовало о высокой частоте реокклюзии после
несколько отсроченной вторичной ангиопластики после безуспешного тромболизиса
Правда, в то время не было ни блокаторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, ни стентов.
Теперь коснёмся вопроса о проведении ангиопластики/стентирования
незащищённого, т. е. "не прикрытого" шунтами к основным ветвям, ствола ЛКА.
Данный вопрос изучен недостаточно как при плановом лечении больных с
резистентной к медикаментозной терапии стенокардии, которым шунтирование
невыполнимо по тем или иным причинам, так и при нестабильной
стенокардии/инфаркте миокарда (S. G. Ellis et al., 1997; С. J. J. Laruelle et al., 1998). Особенно мало
наблюдений при инфаркте миокарда и они неутешительны. Лучшим инвазивным
кардиологам удавалось достичь успеха при ангиопластике ствола ЛКА у больных
инфарктом миокарда в 75 % случаев. Однако летальность по группе составляла 69 %
(S. G. Ellis et al., 1997).
В то же время совершенно очевидно следующее: попытка проведения
первичной (вторичной) ангиопластики должна быть предпринята во имя спасения жизни
больного в том случае, когда на коронарограмме больного инфарктом миокарда
отмечается закупорка ствола ЛКА, перед проведением последующего
шунтирования. К сожалению, в подобных случаях доживают до коронарографии (обычно в
состоянии кардиогенного шока) лишь немногие больные (с правовенечной
формой кровообращения и хорошо развитыми коллатералями). |
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 726 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
