Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
О роли блокаторов llb/llla-рецепторов тромбоцитов при стентировании
|
| 20.11.2014, 16:12 |
| Стентирование — это дорогостоящая процедура в придачу к "чистой"
ангиопластике. Однако "добавочная стоимость" не ограничивается лишь ценой стента(ов).
Стентирование при инфаркте миокарда "тянет" за собой использование
дорогостоящих блокаторов ПЬ/1 Па-рецепторов тромбоцитов, в частности абциксимаба
(реопро), о чём речь пойдёт ниже.
244
Прежде всего рассмотрим исследование EPISTENT [Evaluation of Ilb/IIIa Platelet
Inhibitor for Stenting — оценка (эффективности) ингибитора IIb/IIIa-рецепторов
тромбоцитов при стентировании] — самое крупное из проведенных в мире
исследований, в которых изучалась клиническая эффективность стентов. Первые
результаты наблюдения за тремя группами приблизительно по 800 больных ИБС в
каждой [стентирование + абциксимаб (п = 794), ангиопластика + абциксимаб (п =
= 796), стентирование + плацебо (п = 809)] оказались весьма обнадёживающими
(The Epistent Investigators, 1998). Начальную дозу абциксимаба (0,25 мг/кг)
больным вводили внутривенно не ранее чем за 60 мин до инвазивного вмешательства,
а затем переходили на поддерживающую дозу препарата (0,125 мкг/кг в 1 мин,
максимально — 10 мкг/кг в 1 мин) на протяжении 12 ч.
Основной задачей этого исследования было изучить, исходя из динамики
суммарного показателя смертности, частоты развития нефатального инфаркта миокарда
и последующих случаев проведения реваскуляризации миокарда по неотложным
показаниям, клиническое течение ИБС. Если при "чистом" стентировании (на
фоне плацебо) суммарный показатель равнялся спустя месяц 87 (10,8 %), то при
проведении стентирования на фоне абциксимаба — 42 (5,3 %), т. е. наполовину
меньше (р < 0,001). При выполнении на фоне абциксимаба одной лишь
ангиопластики (без последующего стентирования) суммарный показатель также был
значительно ниже, чем при "чистом" стентировании и составлял 55 (5,3 %); р = 0,007.
Подобной была и динамика по трём группам суммарного показателя смертности
и частоты развития нефатального обширного инфаркта миокарда (крупноочагового/
трансмурального либо мелкоочагового, при котором МВ-фракция КФК превышала
норму более чем в 5 раз). При проведении стентирования на фоне абциксимаба
суммарный показатель смертности и частоты развития нефатального обширного
инфаркта миокарда составил 3,0 % по сравнению с 7,8 % при "чистом" стентировании
{р < 0,001). При выполнении на фоне абциксимаба одной лишь ангиопластики (без
последующего стентирования) этот суммарный показатель также был значительно
ниже, чем при "чистом" стентировании, и составлял 4,7 %;р = 0,01. Отметим, что все
три группы достоверно не отличались по частоте развития ' 'больших" кровотечений.
[В этом исследовании больным, получавшим абциксимаб, назначали меньшую, чем
обычно, дозу гепарина перед ангиопластикой (стентированием)].
245
Кроме того, по данным исследования EPISTENT, внутривенное введение бло-
катора Hb/I Па-рецепторов абциксимаба приводит к достоверному снижению
окклюзии боковых веточек артерии, на которой выполнялась ангиопластика, как с
последующим стентированием, так и без него по сравнению с проведением
стентирования без назначения этого препарата (J. С. Blankenship et al., 1998). Результаты
исследования EPISTENT (S. P. Marso et al., 1998) свидетельствуют также в пользу
назначения абциксимаба больным сахарным диабетом, которым после
ангиопластики был установлен стент, судя по динамике в течение месяца суммарного
показателя смертности, частоты развития нефатальных инфарктов и проведения в
последующем повторной реваскуляризации по неотложным показаниям. У больных
ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, которым было выполнено
стентирование коронарной артерии, этот показатель оказался более чем в 2 раза ниже на фоне
дополнительного лечения абциксимабом, чем при постановке стента без
назначения этого препарата, — соответственно 5,1 % против 12,1 % (р = 0,035). Следует
отметить, что при проведении на фоне абциксимаба "чистой ангиопластики" (без
стентирования) этот показатель был также отличным — 5,1 %. Здесь уместно
отметить, что наличие сахарного диабета и количество стентов, использованное
после ангиопластики при инфаркте миокарда, — факторы риска развития тромбоза
в стенте (J. A. Silva et al., 1998).
Теперь о результатах полугодового наблюдения. Они также оказались
наилучшими в группе стентирования в сочетании с введением абциксимаба. В этой
группе суммарный показатель смертности, частоты развития нефатального инфаркта
миокарда и последующих случаев проведения реваскуляризации миокарда по
неотложным показаниям составил 6,4 %. В то же время в группе "чистого"
стентирования данный суммарный показатель равнялся 12,1 %, т. е. был почти вдвое (на
89 %) выше (р < 0,001). В группе "чистой ангиопластики" на фоне абциксимаба
результаты были также на 24 % лучше, чем в группе "чистого" стентирования.
Однако этот результат немного не "дотянул" до порога достоверности (р = 0,051).
Эти данные существенно отличались от результатов, полученных в
посвященном оценке эффективности стентирования на фоне абциксимаба подысследова-
нии, проведенном в рамках исследования EPILOG (D. J. Kereiakes et al., 1998). В
этом подысследовании суммарный клинический показатель, аналогичный исполь-
246
зованному в исследовании EPI STENT, оказался хуже при стентировании на фоне
абциксимаба, чем в группе "чистой" ангиопластики на фоне абциксимаба. Этот
показатель составил соответственно 8,6 % против 4,4 % через месяц и 11,1 %
против 7,8 % через полгода.
Интересные результаты частоты проведения реваскуляризации миокарда по
неотложным показаниям среди включённых в исследование EPI STENT больных
диабетом через полгода отметил на съезде Европейского общества кардиологов в
Вене Е. Topol (1998). В группе "чистого" стентирования данный показатель
составил 16,6 %, а среди больных диабетом, которым стентирование проводили на фоне
абциксимаба — в 2 раза меньше (8,1 %). В группе одной лишь ангиопластики на
фоне абциксимаба частота проведения реваскуляризации по ургентным
показаниям составила 18,4 %.
Смертность в группе больных, которым был поставлен стент и назначен
абциксимаб, при наблюдении в течение года составила 1,0 %, в группе "чистого"
стентирования — 2,4 %, в "группе ангиопластики" в комбинации с абциксимабом — 2,0 %.
Иными словами, при стентировании добавка абциксимаба приводила к 57%-му
относительному снижению риска смертности (абсолютное снижение — 1,4 %);
р = 0,037 (Е. J. Topol, 1999). Это первое исследование в инвазивной кардиологии,
когда удалось снизить смертность, а не только суммарный показатель осложнений
клинического течения инфаркта миокарда. К сожалению, отличные результаты по
группе больных диабетом, которым были поставлен стент на фоне абциксимаба,
отмеченные при оценке за месяц и за полгода, не привели при годичном
наблюдении к снижению смертности. Рассматривая впечатляющие результаты
исследования EPISTENT в пользу стентирования на фоне абциксимаба следует помнить,
что данное исследование не было нацелено на изучение эффективности ангиопла-
стики/стентирования на фоне абциксимаба при инфаркте миокарда. Вопрос о
возможном преимуществе стентирования с одновременным назначением
абциксимаба и при инфаркте миокарда (особенно у больных диабетом) требует проверки
в рандомизированных исследованиях.
Первое из них (французское исследование ADMIRAL) дало положительный
ответ на этот вопрос (G. Montalescot, 1999). В нём на 300 больных инфарктом
миокарда оценивали эффективность абциксимаба (по сравнению с плацебо) при
247
первичной ангиопластике и агентировании. При наблюдении в течение 30 сут
оценивали динамику суммарного клинического показателя (смертность, частота
развития реинфаркта, потребность в ургентной реваскуляризации "рабочего"
сосуда). На фоне использования абциксимаба суммарный клинический показатель
оказался на 46,5 % ниже по сравнению с контрольной группой (соответственно
10,7 % против 20 %; р < 0,03). В группе абциксимаба достоверно чаще возникали
небольшие кровотечения (соответственно 6,7 % против 1,3 %\р < 0,02) и
недостоверно чаще — сильные (соответственно 4 % против 2,6 %). Теперь желательно
дождаться окончания хотя бы ещё одного исследования на эту тему, памятуя о
несовпадении результатов исследований EPILOG и EPISTENT.
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 788 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
