Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Діагностика та лікування інфаркту міокарда

ЧТО ЛУЧШЕ: ПЕРВИЧНАЯ АНГИОПЛАСТИКА ИЛИ ТРОМБОЛИЗИС? (РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)

	20.11.2014, 16:04
Всё описанное выше послужило основанием для проведения рандомизированных исследований, в которых бы сравнивалась эффективность этих двух подходов по восстановлению коронарного кровотока при инфаркте миокарда. В одном и том же номере New England Journal of Medicine от 11 марта 1993 г. появились сразу три статьи по результатам таких исследований. Остановимся вкратце на каждом из них. 212 Исследование PAMI-1 (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) было выполнено в США на 395 больных (С. L. Grines et al, 1993). В течение 12 ч с момента развития инфаркта миокарда 200 больных получили тканевой активатор плазминогена (альтепла- зу), а 195 пациентам была проведена катетеризация с последующей (в 90 % случаев) первичной ангиопластикой. В исследование, проведенное в клинике Мэйо (США), было включено 103 больных, поступивших в течение 12 ч от начала инфаркта (R. J. Gibbons et al, 1993). Тканевой активатор плазминогена получили 56 больных, 47 пациентов были рандомизированы в группу ангиопластики. Из этих 47 больных ангиопластика была проведена у 45, так как у двоих произошёл спонтанный тромболизис. Эффективность лечения инфаркта миокарда с помощью стрептокиназы либо первичной ангиопластики сравнивалась в исследовании, проведенном на 142 больных в Нидерландах (F. Zijlstra et al, 1993). Больные были рандомизированы в течение 6 ч с момента развития инфаркта: 72 больных — в "группу тромболизиса", 70 — в "группу ангиопластики", которая фактически была проведена у 65 пациентов. На основании полученных в этих трёх исследованиях данных можно было сделать следующий вывод: в лучших кардиологических центрах первичная ангиопластика — это выполнимый, безопасный и весьма эффективный метод восстановления коронарного кровотока при инфаркте миокарда. Так, в двух из трёх исследований суммарный показатель летальности и частоты развития повторных инфарктов был достоверно ниже в группе больных, которым выполнялась первичная ангиопластика. Только в самом небольшом по количеству "набранных" больных исследовании, выполненном в клинике Мэйо, разница в данном показателе была недостоверной. В то же время в наибольшем из трёх исследований PAMI-1 были получены впечатляющие данные о разнице смертности в подгруппе больных с высоким риском неблагоприятного исхода (лица старше 70 лет, с обширным передним инфарктом и пульсом при поступлении > 100 уд. в 1 мин). При анализе результатов лечения этого контингента больных оказалось, что смертность составила 2 % среди пациентов, которым была выполнена ангиопластика по сравнению с 10,4 % среди больных, которым проводили тромболизис (р = 0,01). В этих исследованиях летальность в "группе ангиопластики" варьировала в пределах от 2 до 2,6 %. Следует также отметить, что в исследовании PAMI-l отмечено существенное различие в частоте развития кровоизлияния в мозг среди больных, которым проводилась первичная ангиопластика, в которой не было ни одного случая геморрагического инсульта, и "группой тромболизиса", в которой данное осложнение наблюдалось у 4 больных. 213 Сторонники тромболизиса критиковали эти работы по нескольким причинам. Во-первых, из-за того, что в них использовался обычный, а не ускоренный (front- loaded) метод введения альтеплазы. Во-вторых, потому что исследования проводились на базе лучших клиник, самыми опытными инвазивными кардиологами, на тщательно отобранных больных. Возникал естественный вопрос, выдержит ли первичная ангиопластика проверку практикой в условиях "средней" западной больницы, располагающей возможностями проведения ангиопластики. С учётом этой критики и планировались последующие работы. В них использовали только ускоренный метод введения тканевого активатора плазминогена (альтеплазы). Был также несколько расширен круг больниц, на базе которых проводились подобные многоцентровые исследования. В частности, помимо ведущих в исследование стали включать менее известные клиники, имеющие опыт в области инвазивной кардиологии. Именно таким был "дизайн" международного многоцентрового исследования GUSTO ПЬ (The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes GUSTO lib Angioplasty Substudy Investigators, 1997). В это исследование были включены 1138 больных инфарктом миокарда, поступивших в клиники на протяжении 12 ч с момента его развития. Первичная ангиопластика была сделана 565, тромболизис — 573 больным. Оказалось, что проведение первичной ангиопластики приводит к лучшим результатам по сравнению с тромболизисом при оценке в течение 30 сут. Правда, положительные сдвиги были менее выражены по сравнению с теми, которые отмечены ранее в лучших центрах. Так, по данным GUSTO lib, суммарный показатель смертности, повторных (нефатальных) инфарктов и нефатальных инсультов составил 13,7 % в группе больных, которым был проведен тромболизис по сравнению с 9,6 % среди пациентов, которым была сделана ангиопластика (р = 0,033). Положительные сдвиги в группе ангиопластики были обусловлены, главным образом, разницей между группами в клиническом течении заболевания с 5-х по 10-е сутки от начала развития инфаркта миокарда. Это, по мнению авторов, указывает на роль ангиопластики в профилактике повторных инфарктов. При наблюдении на протяжении полугода достоверная разница эффективности этих двух подходов терялась, вероятно, за счёт развития рестеноза в "группе ангиопластики". Суммарный показатель по названным выше группам составил через полгода соответственно 16,1 и 14,1 %. 214 Количество рандомизированных исследований продолжало расти. Использование ангиопластики оказалось предпочтительнее по сравнению с тромболизисом при лечении больных с передним (Е. Garcia et al., 1997), задним инфарктами миокарда без депрессии сегмента ST в передних грудных отведениях (F. Ribichini et al., 1996), с низким риском неблагоприятного исхода (F. Zijlstra et al., 1997). Возможность "радикального" снижения койко-дня (вплоть до выписки на 3-й сутки) у больных с благоприятным прогнозом после первичной ангиопластики изучили С. L. Grines и соавт. (1998) в исследовании PAMI-II. После успешной первичной ангиопластики больных с благоприятным прогнозом (возраст < 70 лет, фракция изгнания левого желудочка > 45 %, поражение только одного либо двух сосудов со стенозом > 70 %, отсутствие стойких нарушений ритма) рандомизировали в группу традиционного (по срокам) лечения (п = 234) и в группу, в которой пациентов можно было выписывать на 3-й сутки от начала заболевания (при отсутствии нарушений ритма, гипотензии, стенокардии, сердечной и/или почечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения, сепсиса либо других осложнений, требующих госпитализации) без проведения перед выпиской пробы с нагрузкой (п = 237). Авторы отметили, что в группе "ускоренной" выписки больные провели в стационаре 4,2 ± 2,3 сут, а пациенты, лечившиеся по обычной программе, — 7,1 ± ± 4,7 сут (р = 0,0001), что позволило сэкономить на больном около 2 тыс. дол. США (9658 ± 5287 против 11 604 + 6125,р = 0,002). Через полгода наблюдения показатели клинического течения ИБС существенно не различались между группами "ускоренной" и обычной по срокам выписки из стационара. Показатель смертности составил соответственно 0,8 и 0,4 % (р = 1,00), частота развития случаев "нестабильной ишемии" — 10,1 и 12 %, (р = 0,52), повторных инфарктов — 0,8 и 0,4 % (р = 1,00), инсультов — 0,4 и 2,6 % (р = 0,07), сердечной недостаточности — 4,6 и 4,3 % (р = = 0,85). В сумме все эти осложнения клинического течения заболевания отмечались соответственно в 15,2 и 17,5 % случаев (р = 0,49). Несмотря на благоприятные показатели, "радикализм" данного исследования заставляет задуматься о деонтологической стороне вопроса. Особенно с учётом новейших данных ангиоскопии, свидетельствующих о том, что бляшка — "виновница инфаркта" — заживает около 2 мес и по крайней мере в течение месяца может находиться в нестабильном состоянии (Е. van Belle et al., 1998). 215 В декабре 1997 г. в журнале Американской медицинской ассоциации была опубликована статья W. D. Weaver с соавторами, которые обобщили результаты 10 проведенных к тому времени рандомизированных исследований по обсуждаемому вопросу (рис. 10.1). Они были выполнены на 2606 больных. В четырёх исследованиях в качестве тромболитика использовали стрептокиназу (F. Zijlstra et al, 1993, 1997; Е. Е. Ribeiro et al., 1993; L. Grinfeld et al., 1996), в шести — тканевой активатор плазминогена, который в трёх исследованиях вводился с обычной скоростью (М. A DeWood, 1990; С. L. Grines et al., 1993; R. J. Gibbons et al., 1993), в остальных — "ускоренно", т. е. в течение 1,5 ч (F. Ribichini et al, 1996; Е. Garcia et al., 1997; GUSTO lib, 1997). В группе больных, получавших тромболитики (п = 1316), смертность при выписке или в течение 30 сут после инфаркта миокарда составила 6,5 %, по сравнению с 4,4 % среди 1290 пациентов, которым была проведена ангиопластика (р = 0,02). Частота повторных инфарктов в "группе тромболизиса" равнялась 5,4 %, а в "группе первичной ангиопластики" — 2,8 % (р = 0,002). Суммарный показатель смертности и частоты повторных инфарктов составил по группам соответственно 11,9 и 7,2 % (р < 0,001). Частота инсультов по группам достигла 2 и 0,7 % (р < 0,007), причём разница в частоте кровоизлияний в мозг была ещё более выражена: 1,1 и 0,1 % (р < 0,001). Общий вывод, который стал для инва- зивных кардиологов рабочей формулой при лечении инфаркта миокарда: первичная ангиопластика лучше тромболизиса. Рис. 10.1. Обобщённые результаты 10 рандомизированных исследований (п - 2606), в которых сравнивалась эффективность тромболизиса и первичной ангиопластики (по данным W. D. Weaver et al., 1997). Цифры по числу кровоизлияний в мозг вошли также в статистику инсультов 216 В редакционном комментарии к этому обзору S. Yusuf и J. Pogue (1997) сделали ряд замечаний. По их мнению, к недостаткам всех 10 исследований относятся "неслепая" рандомизация. Это не могло повлиять на показатели смертности, но, возможно, сказалось на качестве диагностики повторных инфарктов миокарда, а также инсультов (так как нельзя исключить предвзятость исследователей в диагностике этих осложнений по группам). В большинстве исследований, кроме GUSTO lib, суммарный показатель летальности, частота реинфарктов и инсультов не были заранее запланированы для анализа. Нередко в качестве "конечных точек" выбирался размер инфаркта или фракция изгнания левого желудочка. Кроме того, количество больных во всех исследованиях недостаточно для того, чтобы с высокой степенью достоверности сделать вывод о снижении летальности в группе больных, которым была проведена первичная ангиопластика.
Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда \| Додав: koljan
Переглядів: 656 \| Завантажень: 0

Всього коментарів: 0

Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Інші проекти

ДЛЯ ЕКЗАМЕНУ!

Шпаргалки для мобільного

Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП