Статистика
Онлайн всього: 5 Гостей: 5 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ
|
| 20.11.2014, 13:26 |
| С момента поступления больного с инфарктом миокарда в стационар следует
наладить непрерывное мониторирование ЭКГ. Диагноз инфаркта миокарда должен
быть подтверждён на основе характерных изменений на ЭКГ в динамике, повторных
анализов сывороточных маркеров некроза кардиомиоцитов. Пациент должен
находиться под постоянным медицинским наблюдением с целью своевременного выявления
неблагоприятных изменений на ЭКГ и/или осложнений клинического течения
заболевания с учётом того, что повторные инфаркты и смертельные исходы случаются
наиболее часто на протяжении первых суток от начала развития инфаркта миокарда.
Физическая активность больного должна быть ограничена по крайней мере в течение
12 ч. Подбирая аналгетик и его дозу, следует снять боль и/или беспокойство.
Профилактическое использование антиаритмических средств в первые сутки
госпитализации не рекомендуется. В то же время всегда должны быть под рукой атропин, лидока-
ин, временный электрокардиостимулятор, дефибриллятор, адреналин.
Больным инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST и/или свежей
блокадой ЛНПГ на ЭКГ в качестве альтернативы тромболизису в течение 12 ч с момента
развития инфаркта миокарда в крупных специализированных центрах с наличием
лаборатории коронарографии и операционной может быть проведена первичная
ангиопластика (при условии возможности неотложного её выполнения в течение
90 + 30 мин после поступления в клинику). Неотложная ангиопластика показана
также пациентам моложе 75 лет, у которых развился кардиогенный шок (при
условии возможности её выполнения в течение 18 ч от начала развития кардиоген-
ного шока и не позже 36 часов с момента развития инфаркта миокарда).
У пациентов с обширным передним инфарктом миокарда или у больных, у
которых при эхокардиографическом исследовании обнаружен пристеночный тромб
левого желудочка, повышен риск развития эмболии сосудов головного мозга. Ряд
исследований свидетельствуют о том, что этот риск может быть уменьшен за счёт раннего
внутривенного введения гепарина. Назначение гепарина не получавшим тромболити-
13 По материалам рекомендаций Американского кардиологического общества (American College of Cardiology) и Американской
кардиологической ассоциации (American Heart Association) по лечению инфаркта миокарда (Т. J. Ryan et al.,1996; 1999).
Печатается с разрешения American Heart Association.
106
ков больным без обширного переднего инфаркта миокарда или без пристеночного
тромба (на фоне лечения аспирином, (З-блокаторами, нитратами, ингибиторами АПФ)
обосновано недостаточно. Этим больным может быть назначен подкожно обычный
или низкомолекулярный гепарин. Пациентам, которым не проводилась реперфу-
зионная терапия и у которых повышен риск развития тромбоэмболии (обширный
передний инфаркт, пристеночный тромб, тромбоэмболия в анамнезе), показано
введение обычного гепарина внутривенно (при отсутствии противопоказаний).
Назначение гепарина больным, получающим тромболитики, основывается скорее
на привычной (для данного медицинского учреждения) лечебной практике, чем на
доказательствах, полученных в научных исследованиях, а также зависит от типа
применяемого тромболитика. Недостаточно доказано то, что гепарин, вводимый внутривенно
или подкожно, эффективен у пациентов, которые получали тромболитические
препараты без сродства к фибрину: стрептокиназу, анистреплазу или урокиназу. Учитывая
опыт введения альтеплазы в исследовании GUSTO, внутривенное введение гепарина,
по крайней мере на протяжении 48 ч после назначения альтеплазы, выглядит
вполне обоснованным. Когда проводится первичная ангиопластика, рекомендуется
применять высокие дозы гепарина внутривенно. Приём аспирина в дозе от 160 до
325 мг в сутки, первоначально назначенный больному в приёмном покое (ещё на дому
или в карете "Скорой помощи" — прим. В. К), следует продолжать пожизненно.
Внутривенное назначение нитроглицерина в течение от 24 до 48 ч после
госпитализации больным инфарктом миокарда без сопутствующей гипотензии
(систолическое артериального давление < 90 мм рт. ст.), брадикардии (< 50) или
выраженной тахикардии (> 100) оправдано, несмотря на отсутствие данных о его
влиянии на смертность у этих больных. Назначение этим пациентам таблетирован-
ных форм нитратов осложняет титрование дозы нитропрепарата в случае быстро
изменившейся гемодинамической ситуации. Внутривенное введение
нитроглицерина (равно как и нитросорбида, особенно при наличии специальных насосов-
дозаторов, так называемых инфузоматов, регулирующих внутривенное
поступление препарата — прим. В. К.) даёт возможность титровать дозу нитроглицерина
соответственно динамике частоты сердечных сокращений и артериального
давления. Нитроглицерин не следует использовать в качестве заменителя
наркотических аналгетиков, назначение которых часто требуется этим пациентам.
107
Больным инфарктом миокарда показано раннее внутривенное введение
0-блокаторов с последующим переходом на таблетированные формы (при
отсутствии противопоказаний к приёму этих препаратов). Лечение блокаторами
Р-адренергических рецепторов следует начинать независимо от того, была ли
назначена больному реперфузионная терапия (тромболизис либо первичная
ангиопластика), так как в нескольких исследованиях в дотромболитическую и в тромбо-
литическую эру было показано, что (3-блокаторы улучшают клиническое течение
инфаркта миокарда и снижают смертность.
Показания к назначению атропина в первые 6—8 ч от начала развития
инфаркта миокарда таковы:
v синусовая брадикардия с признаками низкого сердечного выброса и
периферической гипоперфузии, а также сопровождающаяся частой
желудочковой экстрасистолией, в начальный период развития инфаркта миокарда
(одновременно следует придать ногам больного возвышенное положение);
v задний инфаркт, осложнившийся развитием атриовентрикулярной блокады
II (по типу Мобиц I) либо III степени, которая сопровождается гипотен-
зией, болью ангинозного характера, желудочковыми аритмиями;
v сохраняющаяся после введения нитроглицерина брадикардия и ишемия;
v тошнота и рвота, связанные с введением морфина;
¥ асистолия.
Когда брадикардия или атриовентрикулярная блокада I—II степени не
сопровождаются нарушением гемодинамики, атропин, как правило, не
назначают. При клинически значимой брадикардии (см. выше) атропин вводят
внутривенно в дозе 0,5—1,0 мг. Пик действия атропина при внутривенном введении
отмечается через 3 мин. При необходимости введение препарата повторяют
каждые 3—5 мин так, чтобы общая доза не превышала 2,5 мг (0,03—0,04 мг/кг).
Если выраженная брадикардия не поддаётся лечению атропином,
рекомендуется проведение электрокардиостимуляции. При асистолии начальная доза
атропина составляет 1 мг (см. гл. 12).
108
Антагонисты кальция не уменьшают смертность пациентов с инфарктом
миокарда, а у некоторых больных оказывают отрицательное действие на клиническое
течение заболевания. Дилтиазем может уменьшить частоту развития рецидивов, а
также повторных инфарктов у пациентов без подъёма сегмента ST или блокады
ЛНПГ на ЭКГ (т. е. при мелкоочаговом инфаркте — прим. В. К), у которых нет
застойных явлений в лёгких. Вопрос о том, превосходит ли положительное
действие этого препарата эффективность (3-блокаторов и аспирина, остаётся неясным.
Дигидропиридины короткого действия (в частности, нифедипин) противопоказа-
шл больным инфарктом миокарда.
При инфаркте миокарда, который сопровождается подъёмом сегмента ST или
"свежей" блокадой ЛНПГ на ЭКГ, рекомендуется назначать ингибиторы АПФ в первые
часы после госпитализации, если нет гипотензии (систолическое артериальное
давление < 100 мм рт. ст.) либо иных противопоказаний к их применению. Последующий
хштельный приём ингибиторов АПФ показан больным с систолической дисфункцией
левого желудочка (фракция выброса < 40 %) или клинически выраженной застойной
сердечной недостаточностью. При поступлении в стационар у всех больных следует
проверить липидный профиль, а также уровень электролитов в крови (включая магний). |
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 686 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
