Статистика
Онлайн всього: 84 Гостей: 84 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Внутрибольничные инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургической клиники и факторы, влияющие на их распространение
|
| 08.11.2014, 10:53 |
| Внутрибольничные инфекции (ВБИ) во всем Мире являются одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. По данным эпидемиологического мониторинга в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в различных странах у 85% госпитализированных больных имеет место колонизация условно-патогенными микроорганизмами, а более чем у 45% - клинические проявления гнойно-септических инфекций [1]. Экономический ущерб, причиняемый ВБИ, значителен. Так в США он ежегодно составляет примерно 4,5 млрд. долларов, в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчетам, достигает 5 млрд. рублей [2]. Немаловажное значение имеет и репутация лечебного учреждения. Больница – это относительно замкнутая экосистема, в которой находятся пациенты и постоянно общающийся с ними персонал, что наряду с артифициальным механизмом передачи инфекции способствует активации воздушно-капельного и контактно-бытового путей ее передачи. Не всегда обоснованное назначение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, ведет к формированию множественной лекарственной устойчивости у микроорганизмов, циркулирующих в отделении. Формированию и распространению госпитальных штаммов так же способствуют дефекты в организации дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, нарушения технологических потоков и некачественный клининг больничной среды [2].
До сих пор часть клиницистов, особенно с большим стажем работы, рассматривают некоторые ВБИ (пневмония, пиелонефрит и др.) как неинфекционную патологию, что делает учет и регистрацию ВБИ неполными, а проводимые мероприятия паллиативными.
Целью исследования было изучение частоты, нозологической структуры и этиологии гнойно-септических инфекций (ГСИ), а так же определение путей и факторов инфицирования пациентов ОРИТ хирургической клиники многопрофильной больницы.
Материалы и методы. Работа была выполнена на базе ОРИТ хирургической клиники многопрофильной больницы. Для определения частоты возникновения нозокомиальных инфекций были проанализированы 783 истории болезни пациентов (ф. 003/у), находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) более двух суток. При диагностике ГСИ использовали эпидемиологические стандарты случая ГСИ, разработанные экспертами ВОЗ в 1988 г. Исследование биоматериала проводилось всем пациентам, в т.ч. лаважной жидкости у 100% пациентов, содержимого послеоперационной раны – у 65,8% и крови из центрального венозного катетера – у 31%. Все исследования проводились специалистами МУ «Клинико-диагностический центр» Екатеринбурга, аккредитованного на все виды лабораторной диагностики.
С целью определения концентрации действующих веществ в готовых растворах дезинфицирующих средств, используемых в ОРИТ для проведения уборок, в химической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» исследовали 119 проб, в т.ч. 46 хлорсодержащих препаратов, 34 на основе перекиси и 39 ЧАСов. Методом анкетирования была проведена оценка знаний у 48 врачей по антисептической обработке рук.С целью отработки технологий антисептической обработки рук был использован аппарат Sharing Xpertise фирмы B/ Braun, позволяющий визуализировать качество и эффективность обработки при использовании кожного антисептика Fluo-Rub с флюоресцирующим эффектом. Визуально оценивались все участки кожи рук, подвергшиеся гигиенической антисептике. В исследовании приняли участие 11 врачей и 20 медсестер.
Статистическая обработка материала проведена с использованием методов параметрической статистики на ПК с применением пакета «Microsoft»и «Exel», графическая обработка материалов в программе Microsoft Word. Для анализа полученных данных использовали общепринятые статистические приемы, с определением средней арифметической (М) и стандартной ошибки (m).
Результаты и обсуждения. В процессе углубленного анализа 783 историй болезни в ОРИТ клиники абдоминальной хирургии было выявлено 187 пациентов с ГСИ, инцидентность составила 234,9+15,2‰. Все пациенты поступали в лечебное учреждение с острой хирургической патологией органов брюшной полости и нуждались в срочном оперативном вмешательстве, в том числе у 97% из них операции проводили неоднократно. У 187 пациентов было выявлено 242 очага гнойно-септической инфекции, в том числе более чем у половины имели место множественные очаги инфекции. В структуре ГСИ преобладала вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) – у каждого второго (67,5 + 7,5‰), нагноение в области оперативного вмешательства - у каждого третьего (30,4+5,3 ‰), гнойный трахеобронхит – у каждого четвертого (24,2 + 4,7‰) и ангиогенный сепсис – у каждого тринадцатого (10,8 + 3,2‰).
У всех пациентов основное заболевание было отягощено сопутствующей патологией со стороны других органов и систем жизнедеятельности. Так у трети из них диагностирована гипертоническая болезнь, у 25% – патология со стороны сердечно-сосудистой системы, у каждого пятого – эндокринная патология. Две трети из пациентов были никотинозависимыми. Все это так же повлияло на процесс выздоровления в послеоперационном периоде. При анализе историй болезни было установлено, что у части пациентов (6%) имел место ранний дебют инфекции. Так у 7,5% пациентов с ВАП, у 8,5% пациентов с ИОХВ и у 1,6% с гнойным трахеобронхитом на 3-4 сутки от момента госпитализации в ОРИТ имели место клинические проявления ГСИ. При бактериологическом обследовании таких очагов, у большинства пациентов выделяли грамположительные микроорганизмы, хотя к концу первой недели у части из них грамположительная микрофлора заменялась на более агрессивную грамотрицательную.
К середине второй недели у 65% пациентов сформировалось уже по несколько очагов гнойной инфекции. Так у каждого второго это были ВАП и гнойный трахеобронхит, у каждого четвертого – ВАП, гнойный трахеобронхит и нагноение в области оперативного вмешательства, у каждого пятого – ВАП и нагноение в области оперативного вмешательства, у каждого восьмого – ВАП и ангиогенный сепсис. В микробном пейзаже из этих очагов во всех случаях, за исключением сепсиса, преобладала грамотрицательная флора, представителями которой были Ps. aeruginosa, Acinetobacter, а так же семейство кишечных бактерий (E. cloacae). У большинства пациентов с ангиогенным сепсисом (70%) из крови высевали грамположительные микроорганизмы, в том числе в половине случаев - коагулазаотрицательные стафилококки. Всем пациентам с первого дня от момента госпитализации в ОРИТ назначалась антибактериальная терапия. В стартовой терапии у каждого второго использовали цефалоспорины 2 и 3 генераций, у каждого третьего – аминогликозиды. При последующих исследованиях биоматериала из патологических очагов было установлено довольно быстрое формирование резистентности к применяемым антибиотикам. Так к концу первой недели пребывания в ОРИТ у каждого второго пациента выделяли штаммы микроорганизмов, устойчивые к стартовой (эскалационной) терапии.
Во всех случаях формирования у микроорганизмов резистентности к антибиотикам по результатам микробиологического мониторинга назначали деэскалационную терапию. При смене антибиотика отдавали предпочтение цефалоспоринам 4 генерации и карбапенемам. У трети пациентов лечение корректировали неоднократно, так как ко вновь назначенным антибиотикам в последующем так же формировалась резистентность. В 8% клинических случаев ГСИ выделяли панрезистентные штаммы, устойчивые в том числе и к антибиотикам резерва. В профилактике внутрибольничного инфицирования немаловажное значение имеет соблюдение противоэпидемического режима, в выполнении которого основная роль принадлежала медицинскому персоналу и клининг больничной среды. Детальный анализ оценочных показателей эффективности выполнения режимных моментов показал, что микрофлора выделенная из патологических очагов у пациентов, с объектов внешней среди ОРИТ, а так же с рук и спецодежды персонала была абсолютно идентичной (Ps. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, Enterococcus и др.), что подтверждало возможность экзогенного инфицирования пациентов, связанного с контаминацией их патологических локусов микроорганизмами через руки медперсонала во время проведения медицинских манипуляций.
При исследовании содержания действующих веществ (ДВ) в готовых растворах дезинфицирующих средств, применяемых в ОРИТ, каждая вторая проба хлорсодержащих препаратов по ДВ не соответствовала заявленной концентрации. Аналогичные результаты были получены при определении ДВ в каждой третьей пробе средств содержащих перекись и в каждой четвертой пробе четвертично-аммониевых соединений (ЧАС).
Одним из важных факторов, способствующих развитию гнойно-септических инфекций, были руки медицинского персонала, способствующие передаче микроорганизмов от пациента к пациенту или между пациентами и объектами окружающей среды. В связи с этим была проведена оценка знаний персонала по антисептической обработке рук. Результаты данного опроса показали, что уровень знаний по антисептике рук как среди молодых врачей, так и среди стажированных специалистов был неудовлетворительным. С целью отработки технологий антисептической обработки рук был использован аппарат Sharing Xpertise фирмы B/ Braun, позволяющий визуализировать качество и эффективность обработки за счет использования при антисептической обработке рук антисептика с флюоресцирующим эффектом. Среди тестируемых на качество гигиенической антисептики основную долю составили специалисты со стажем работы более 10 лет, в т.ч. среди врачей их было 54,5%, среди медсестер – 60%.
Проведенное исследование позволило в технологии гигиенической антисептики выявить наиболее слабые места. Было установлено, что при традиционной последовательности распределения антисептика по поверхности рук, которое начиналось с ладонных поверхностей кистей, наиболее загрязненные их участки, такие как подногтевые пространства, подушечки пальцев и околоногтевые валики обработать качественно кожным антисептиком в 80,6% и 90,3% случаев не удавалось. Стандартная технология гигиенической антисептики рук не учитывала также величины обрабатываемой поверхности, наличие на руках волосяного покрова, времени обработки и объема антисептика, в результате объем антисептика (3,0 мл.) на 1 обработку в большинстве случаев оказался недостаточным. Одним из факторов, препятствующих качественной антисептике рук было наличие ювелирных украшений. У всех лиц, работающих в ювелирных украшениях, кожа под ними оставалась интактной.
Так как руки медицинского персонала играли немаловажную роль в экзогенном пути инфицирования пациентов, в течение 2007 – 2008 гг. с сотрудниками ОРИТ были отработаны технологии гигиенической антисептики рук перед и во время манипуляций, введена система контроля знаний медперсонала по антисептике кожи рук. Так же проводился контроль качества дезинфицирующих растворов используемых для генеральных и текущих уборок в отделении.
В итоге в 2008 г. по сравнению с 2007 г. улучшились химические показатели применяемых дезсредств по ДВ в рабочих растворах. Так по хлорсодержащим и ЧАСам количество неудовлетворительных проб уменьшилось в 2 раза, а среди перекись содержащих препаратов и кожных антисептиков все пробы соответствовали заявленной концентрации. Каждому пациенту обязательно проводилась корректировка стартовой (эскалационной) антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы и тяжести клинических проявлений инфекции. В результате за 2008 г. показатель гнойно-септической заболеваемости в ОРИТ снизился в два раза и составил 110+11,78‰, против 234,9+15,2‰ в 2007 г. Следовательно, можно констатировать положительную тенденцию по распространенности ГСИ в ОРИТ хирургической клиники за счет мероприятий, направленных на предупреждение экзогенного пути инфицирования пациентов.
|
| Категорія: Актуальні проблеми інфекційної патології | Додав: koljan
|
| Переглядів: 732 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
