Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Экологические и эпидемиологические аспекты совершенствования клинического диагноза при лямблиозной инвазии
|
| 08.11.2014, 10:52 |
| Лямблии распространены среди здорового населения повсеместно и каких-либо заметных различий между зараженностью этим паразитом в зависимости от климатических условий нет [2]. Лямблиоз является наиболее частой кишечной инвазией, что подтверждается экологическими особенностями данного паразита. Многолетний опыт медицинской науки и практики свидетельствует о практически неизбежной обязательной инвазированности организма человека различными паразитами, самыми распространенными из которых являются простейшие и гельминты. Цифры заболеваемости гельминтозами сопоставимы с показателями заболеваемости ОРВИ и гриппом вместе взятыми [3]. По данным экспертов ВОЗ, ежегодно лямблиозом заражается 200 млн. человек, а клинически выраженными формами страдают около 500 тыс. человек, что лишь частично указывает на истинные масштабы распространения данного паразитоза.
Сам факт широкого распространения паразитозов не представляет медицинскую проблему и является естественным проявлением биологического равновесия в природе. Так же как и сам биологический образ жизнедеятельности человеческого организма предполагает неизбежное сосуществование со многими микроорганизмами и макроорганизмами, определяемые официальной наукой как возбудители паразитарных болезней. Исходя из этого, нам видится необходимым показать истинную суть медицинской проблемы, связанной с лямблиозной инвазией.
Д.Ф. Лямбль (1859), хотя и обнаружил паразитов в слизистом стуле у детей с желудочно-кишечными расстройствами, не высказал определенного мнения о патогенности паразита. Лямблии являются естественными сочленами экосистем – водных и почвенных биоценозов, являясь паразитами многих животных, начиная от амфибий и кончая позвоночными. Источниками инвазии могут являться как млекопитающие (грызуны, домашние животные, человек), таки и членистоногие, например, мухи.[2] Лямблиоз имеет множество природных резервуаров, включая сами природные условия, к которым цисты настолько приспосабливаются, что по данным некоторых авторов способны сохранять свою жизнеспособность до нескольких месяцев [4]. Кроме того, цисты лямблий более устойчивы к действию хлора, чем колиформные бактерии, концентрации хлора, рекомендуемые для бактериального обеззараживания воды, оказываются неэффективными по отношению к цистам лямблий. А вода и почва является одним из дополнительных промежуточных факторов передачи лямблий, особенно в сельской местности [6].
Помимо вышесказанного экологическая пластичность лямблий выражается во многих аспектах их жизнедеятельности, сложившихся в ходе эволюции. Переживание неблагоприятных условий в виде цист, которые образуются уже в толстом кишечнике, а также волнообразное, прерывистое длительное их выделение из организма хозяев [6] – один из механизмов выживания и эволюции вида. У лямблий таких механизмов множество. По данным М.М. Соловьева (1973), жизнедеятельность лямблий в тонком кишечнике хозяина зависит от
интенсивности мембранного пищеварения, что объясняет преобладание этих паразитов у молодых особей, обменные процессы, в том числе пищеварение которых более интенсивны. Кроме того, он же обращает внимание на то, что при некоторых патологических изменениях в органах, ответственных за полостное пищеварение в тонком кишечнике (желудок, поджелудочная железа, печень), компенсаторно повышается интенсивность мембранного пищеварения, что является почвой для жизнедеятельности лямблий. Тот же автор показывает, что в определенных условиях лямблии могут успешно жить и размножаться и при отсутствии щеточной каймы тонкого кишечника. Этими условиями могут быть совместное сосуществование с дрожжами и дрожжеподобными грибками, которые в процессе своей жизнедеятельности осуществляют сходные гидролитические процессы и для лямблий представляют собой своеобразный эквивалент щеточной каймы тонкого кишечника. Это доказывают и исследования Н.А. Дехкан-Ходжаевой (1970), которая показала, что вегетативные формы лямблий обнаруживались в нижних отрезках толстой кишки, особенно в участках изъязвления и в удаленных червеобразных отростках.
Лямблии способны переживать неблагоприятные условия не только в окружающей среде, но и в организме хозяина. При возникновении таких условий, возможно связанных с болезнью хозяина или применением антипротозойных средств, лямблии способны переживать их в тканевой форме в стенке кишечника [2] или даже в других паренхиматозных органах. Н.А. Дехкан-Ходжаевой (1970), предположила, что частые рецидивы с клиническими проявлениями и кратковременный эффект лекарственных препаратов, особенно у взрослых, является следствием реинвазии - активации и размножения тканевых форм лямблий, которые сохраняются под эпителием слизистой оболочки кишечника, доказано работами L. Lloyd, А. В. Brandborg (1967) и М. D. Rachel Morecki (1967), исследовавшими больных лямблиозом и носителей. Проникновение паразитов вглубь тканей кишечника выявлялось ими только у больных лямблиозом, тогда как у носителей они ведут просветное существование.
Таким образом, лямблиоз можно считать персистирующей инвазией. В литературе также имеются описания атипичных локализаций паразитов в паренхиматозных органах: в гное из-под диафрагмального абсцесса, в абсцессе печени, в мокроте при гнойном заболевании легких, в мочевом пузыре. Ряд авторов (Н. В. Эльштейн, 1961, и др.) находили лямблии в экстирпированных желчных пузырях. М. Э. Винников (1949), Т. Ф. Дмитриева (1952) и другие находили лямблии в содержимом желудка, особенно часто при анацидных состояниях, что объясняется зиянием привратника и забрасыванием содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок. М.М. Соловьев (1973) обнаружил трофозоиты лямблий в лимфатических узлах и отпечатках сердца мышей. Подтверждает персистенцию и тот факт, что значительно чаще паразиты встречались у больных с хроническим течением кишечного заболевания (в среднем 19%), чем при остром процессе (5,2%) (Н.И. Саватеева, 1941, И.А. Черепанова, 1950).
В последние годы вследствие широкого применения антибиотиков появилось большое количество штаммов паразитов, устойчивых к метронидазолу, фурозалидону [2], [12] и др. антибиотикам, что также характеризует лямблиоз как персистирующую инфекцию.
Микробиологические симбиозы характеризуются постоянной изменчивостью. Уже сейчас изменились основные черты современных инфекционных болезней. Преимущество остается не за острыми, а за хроническими, персистирующими инвазиями. Микроорганизменная экосистема приобретает большую агрессивность и устойчивость, подвергаясь нападкам массивной химиотерапии, применению средств дезинфекции и др. Инфекции стали причастны ко всем видам соматической патологии. И определение патогенности инфекционного агента в этом аспекте – это не его биологическая черта, а временная агрессивность микроба в меняющихся условиях внешней среды, отвечающая требованиям общего движения симбиоза.
В этой связи, лямблии стали более агрессивны на фоне меняющихся условий окружающей их среды. Это подтверждает и ретроспективный анализ известных клинических классификаций лямблиоза, как нозологической формы, которые на заре открытия лямблий содержали в себе лишь патологию желудочно-кишечного тракта (чаще всего проявления острых кишечных инфекций), а в масштабах времени все более расширялись, и в рамки нозологиченской формы входило все больше синдромов и симптомов [2], [13], [19], [20]. На сегодняшний день клиничекие классификации нозологической формы «Лямблиоз» содержат в себе помимо симптомов нарушений желудочно-кишечного тракта, аллергические, аутоиммунные, эндокринные, вегето-сосудистые, сердечно-сосудистые, нейрорефлекторные, пульмонологические и многие другие симптомы и синдромы.
Однако, такое расширение нозологической формы нельзя относить исключительно к патогенности лямблий. Современная наука относит лямблии к условно-патогенным паразитам, что подтверждает необходимость определенных условий для формирования их патогенности. Сам первооткрыватель этих простейших Д.Ф. Лямбль не обнаружил их паразитических свойств, и ученые на многие годы забыли о существовании лямблий. Исследованиями таких ученых как И.А. Расулев (1937), L. Bercovitz (1944), Н. Monat и W. МсКannеу (1946), А.И. Авенирова (1958), А.Я. Губергриц (1960), В.Ф. Машагатов (1960), Ш.Д. Мошковский (1946) доказано, что патогенность лямблий определяется не свойствами паразита самого по себе, а соотношением его свойств с организмом хозяина. Я.Н. Мармур и П.М. Левина (1936) полагают, что не лямблии вызывают воспалительный процесс в пищеварительных органах, а наоборот, последний создает благоприятную почву для размножения паразитов. Касаясь вопроса о патогенности паразитов, Е.Н. Павловский (1951) рассматривает паразита и хозяина с точки зрения их взаимоотношений. Эти взаимоотношения могут проявляться в двух формах: когда защитные силы макроорганизма успешно справляются с вредоносным действием паразита, между ними устанавливается физиологическое равновесие. Такой тип взаимоотношения определяется как бессимптомное паразитоносительство. При некоторых условиях, например, при понижении нормальной сопротивляемости хозяина, наступающей в результате перенесенных заболеваний или по каким-либо другим причинам, а также при очень большом количестве паразитов или необычайной их локализации, это равновесие может нарушиться и тогда бессимптомное носительство сменяется заболеванием.
Подавляющее большинство обращений пациентов с верифицированной лямблиозной инвазией представляет собой сложные, давние случаи соматических заболеваний. Практически во всех ситуациях находка данного паразита в организме человека выявляется при исходном неблагополучии здоровья задолго до инвазии: нарушении соматической регуляции, глубоком дисбиозе, эндогенной интоксикации и иммунодефиците. Практически каждый случай выявления лямблий характеризуется глубокими нарушениями микробиоценоза кишечника и даже формированием системного дисбиоза, которые следует рассматривать как одни из биологических мотивов в обретении лямблиями агрессивных свойств [9], [11], [21], [22], [23]. На фоне такой сложной соматической патологии лямблиозная инвазия становится более упорной, агрессивной, повторяющейся.
Несмотря на более чем 50-летнюю историю изучения данного паразитоза, стратегия терапии до сих пор остается неизменной. Она заключается в стремлении избавиться от паразита в короткие сроки с помощью различных антипротозойных средств (акрихин, осарсол, энтеросептол, фуразолидон, эритромицин, аминохинол, акридин, резохин, хлорохин, трихопол, тинидазол, метронидазол, макропен и др.). Явная неэффективность монохимиотерапии заставила врачей использовать различные способы патогенетического лечения (диета, соблюдение личной гигиены, назначение желчегонных препаратов, спазмалитиков, витаминов, фитотерапия, тюбажи и др.), которые также не привели к повышению эффективности терапии [13], [14]. Достаточным основанием признать химиопрепараты эффективными и начать широко внедрять в практику была их паразитологическая эффективность непосредственно после терапии [2], [15]. Однако, по литературным данным в масштабах шести десятков лет, этот паразитологический эффект был кратковременным или вообще определялся лишь периодом непосредственно после терапии [13], [2], [15], [16]. Отсутствие клинического эффекта в этих наблюдениях было объяснено авторами проведением химиотерапии на «фоне уже сформировавшейся патологии органов пищеварения», а также возможными нарушениями «состояния иммунитета и баланса взаимоотношений в системе хозяин-паразит, выработанного в течение многолетней инвазии» [2], [15], [16]. Вследствие этого, по мнению исследователей, сохраняющаяся высокая интенсивность передачи инвазии в очаге ведет к быстрым повторным заражением части лиц, получавших специфическое лечение. Усугубляет ситуацию в макроорганизме и снижение собственных защитных сил и механизмов санации вследствие химиотерапии, что еще более увеличивает подверженность организма к экзогенной инвазии, активирует эндогенную инвазию паразитов и усиливает их патогенность [2], [18].
На сегодняшний день к лямблиозу (как и ко многим другим инфекциям и инвазиям) сформировалась единственная стратегия лечения – избавление от паразита с помощью агрессивных химиотерапевтических препаратов, часто рецидивирующими курсами (из-за низкой их паразитологической эффективности), не принимая во внимание клиническую составляющую болезни и эндоэкологические связи организма человека с микробиологическим окружением. На наш взгляд, такая лечебная тактика является неприемлемой.
Обобщая все вышесказанное, можно с уверенностью сказать, что выздоровление и избавление от лямблий возможно лишь за счет активизации собственных защитных сил макроорганизма [2], [13]. Следовательно, в лечении никогда не может быть эффективным лишь антигельминтный монопрепарат, направленный на уничтожение паразита и микрофлоры, что еще более углубит болезнь. Задумкой терапии должно быть использование всех биологических возможностей медицины влиять на взаимоотношения человека и паразита в интересах сохранения и восстановления здоровья макроорганизма. Таким образом, это лечение будет заключаться в восстановлении единой универсальной внутренней системы контроля макроорганизма за инфекциями, что обеспечит безущербное их сосуществование в определенных условиях (даже длительное), а в части случаев (в соответствии с биологией) будет способствовать элиминации паразита и санации организма, сопряженной с клиническим позитивным результатом и исцелением человека.
Опыт обобщения литературных данных свидетельствует о потребности формирования новой многофакторной системы глубокого клинического анализа случая настоящей болезни, требующей учета всех возможных проявлений и взаимосвязей развития различных патологических процессов в организме задолго до возникновения заболевания в масштабах жизни пациента. Только в этом контексте возможно выявление истинных причин болезни, значение факта инвазии, изучение поведения и жизнедеятельности лямблий в меняющихся условиях, а также понимание того, насколько ненадежными являются паразитологические критерии лямблиоза.
Таким образом, сам факт обнаружения лямблий служит основанием для глубокого клинического обследования пациента. А суть клинической диагностики заключается в установлении причинно-следственных связей, определивших агрессивность инвазии. Также, учитывая, что динамичность и характер инфекционного процесса, развивающегося со сменой причин и следствий, определяется меняющимися условиями внешней среды, можно использовать эти факты в терапии с целью опосредованного воздействия на возбудителя путем повышения естественных защитных механизмов макроорганизма.
|
| Категорія: Актуальні проблеми інфекційної патології | Додав: koljan
|
| Переглядів: 448 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
