Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Кровопускание
|
| 05.11.2014, 15:12 |
| Давно известно, что железо имеет важное значение для репликации многих микроорганизмов, включая вирусы. Повышенное содержание железа в печени (например, при наследственном гемохроматозе) несет с собой повышенный риск развития тяжелых бактериальных и вирусных инфекций. Вместе с тем ВПП например, утрачивает, способность к репликации в присутствии сильных хелатообразующих веществ.
Говоря о роли железа в развитии вирусного гепатита, нельзя не отметить высокую частоту маркеров ВГВ у больных наследственным гемохро-матозом, имеющих или не имеющих ГЦК. Этот факт находит пока противоречивое толкование. Можно спекулятивно утверждать, что перенасыщение железом способствует репликации вируса в гепатоцитах, или же, наоборот, что гепатоциты и купферовские клетки, пораженные вирусом, вторично накапливают железо, освобождающееся из погибших печеночных клеток.
Многие авторы (в том числе и мы) находили у больных хроническим гепатитом С повышенную концентрацию ферритина в сыворотке. При этом не удалось подтвердить предполагавшуюся прежде корреляцию между уровнем ферритина в сыворотке и тяжестью поражений печени. Недавно было показано, что вероятность благоприятного ответа на терапию ИФН-а зависит и от концентрации железа в печени. Этот вопрос был хорошо изучен в 12 исследованиях у большого числа пациентов. В 9 работах был сделан вывод, что у больных, отвечавших на терапию ИФН, средний уровень сывороточного железа ниже, чем у пациентов, у которых применение ИФН не дает существенного эффекта (в 6 работах эти выводы были статистически достоверными). Наши собственные данные (табл. 79) свидетельствуют, что содержание ферритина в сыворотке больных хроническим гепатитом С, отвечающих и не отвечающих на лечение ИФН, достоверно различается.
Представленные данные позволяют говорить о возможной эффективности кровопусканий у больных хроническим гепатитом С. Показано, что повторные кровопускания способствуют отчетливому уменьшению активности трансаминаз вплоть до ее полной нормализации, не действуя при этом, естественно, на виремию (рис. 62).
Полученные результаты, а также отрицательное влияние повышенного содержания железа на эффективность лечения ИФН дают основание ожидать улучшения результатов интерферонотерапии при ее комбинации с кровопусканиями.
Таблица 79
Этот вопрос изучался более чем в 10 исследованиях, правда, включавших, как правило, небольшое число больных и частично опубликованных в форме тезисов. Несмотря на указанные недостатки, все работы свидетельствуют о том, что результаты комбинированной терапии (кровопускания + ИФН), были более благоприятными. В настоящее время уже начаты исследования эффективности комбинированной терапии ИФН и хелатоб-разующим препаратом десфероксамином.
В табл. 80 представлены первые собственные результаты применения кровопусканий с последующей монотерапией ИФН (или комбинированной терапией ИФН и рибавирином) у больных, не отвечавших на первоначальную интерферонотерапию.
Эти данные показывают, что с помощью одних только повторных кровопусканий можно достичь нормализации активности ГПТ у 50—64% больных (правда, без исчезновения ВГС-РНК)
Кровопускания продолжались до тех пор, пока концентрация ферритина не снижалась до 25 мкг/л, и сопровождались у всех больных применением ИФН-а-2Ь в дозе 5-8 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 24 нед (группа А) или комбинации ИФН-а (в той же дозе) с рибавирином в дозе 1000—1200 мг/сут (также в течение 24 нед) (группа Б). Продолжительность наблюдения после окончания лечения 24 нед.
Из данных, представленных в табл. 80, видно, что моменту окончания лечения ВГС-РНК исчезала в группе А лишь у каждого 7-го пациента, а в группе Б — в 73% случаев (у 8 из 11 больных). Различными оказались и отдаленные результаты: у 30% больных группы Б через 24 нед после лечения ВГС-РНК в сыворотке по-прежнему не определялась; в группе А пациентов, у которых при динамическом наблюдении отсутствовала ВГС-РНК, не было вообще.
Проведенные исследования позволили сделать вывод, что монотерапию ИФН, независимо от предшествующих кровопусканий можно считать бесполезной. В свою очередь комбинированная терапия, включавшая в себя применение ИФН-а и рибавирина и проводившаяся после кровопусканий, способствовала у большинства больных (91%) нормализации уровня трансаминаз и исчезновению ВГС-РНК в сыворотке. Через 24 нед после окончания лечения у 60% этих больных стойко определялся нормальный уровень ГПТ и у 30% сохранялась вирологическая ремиссия.
В заключение можно еще раз отметить, что повторные кровопускания, с лечебной целью у больных хроническим гепатитом С способствуют уменьшению активности трансаминаз в сыворотке крови. Кроме того, получены первые данные, согласно которым кровопускания перед началом лечения ИФН повышают его последующую эффективность. Интересно, что терапия ИФН-а у больных хроническим гепатитом С сама по себе может привести к снижению содержания железа в печени. Возможно, указанный эффект следует рассматривать в качестве дополнительного механизма противовирусного действия данного препарата при хроническом гепатите С. Как уже говорилось выше, применение рибавирина сопровождается гемолизом и повышением содержания железа в сыворотке. Предшествующие кровопускания могут предотвратить (по крайней мере, временно) этот неблагоприятный побочный эффект, в связи с чем их предварительное проведение у больных, получающих комбинированное лечение рибавирином и ИФН, представляется вполне оправданным. Правда, может возникнуть вопрос: не будет ли гемолиз, возникающий при применении рибавирина, способствовать развитию вторичной анемии после кровопусканий? Наш опыт показывает, что гемолиз при применении рибавирина выражен очень слабо, в связи с чем ни у одного из наших больных, которым предварительно проводились кровопускания, не возникло необходимости в снижении дозы рибавирина из-за побочных эффектов.
|
| Категорія: Гепатит і наслідки гепатиту | Додав: koljan
|
| Переглядів: 759 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
