Статистика
Онлайн всього: 5 Гостей: 5 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ИФН И РИБАВИРИНОМ
|
| 05.11.2014, 15:09 |
| Комбинация двух противовирусных препаратов при инфекции, вызванной РНК-содержащим вирусом, ставит своей целью повышение эффективности терапии и преодоление резистентности к лекарственным средствам.
При этом возникают многочисленные вопросы, обусловленные конкретной ситуацией, в которой назначается указанная комбинация.
Каковы результаты комбинированного применения ИФН и рибавирина у больных, у которых не проводилась предварительная монотерапия ИФН?
По этому вопросу в литературе опубликованы данные нескольких работ.
Исследования итальянских авторов, проведенные у 45 больных, показали частоту биохимической ремиссии, равную 60% при монотерапии ИФН и 67% при применении комбинации ИФН и рибавирина. Длительная биохимическая ремиссия сохранялась у 13% больных после монотерапии и у 47% при использовании интерферона и рибавирина.
Эффективность комбинированной терапии подтверждена исследованием, выполненным в Тайване.
При хроническом гепатите С спустя 2 года после проведенного в течение 24 нед лечения интерфероном длительная ремиссия сохранилась у 6% больных, а после лечения ИФН в комбинации с рибавирином — у 43% пациентов (высокая статистическая достоверность различий).
Недавно были опубликованы результаты первого рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, включавшего 100 пациентов, у которых предварительно не проводилось лечение ИФН. В течение 24 нед 50 больных получали ИФН-а-2Ь в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в комбинации с рибавирином в дозе 1 — 1,2 г/сут, а 50 пациентов — в комбинации с плацебо. Продолжительность последующего наблюдения составляла 24 нед. Обе группы больных к моменту начала лечения не различались по возрасту, полу, способу заражения, гистологической картине печени, уровню ГПТ, генотипу и концентрации ВГС-РНК. Через 24 нед лечения биохимическая ремиссия была достигнута у 66% больных, получавших комбинированное лечение, и у 56% пациентов, у которых проводилась монотерапия (различия не были статистически достоверными). Однако спустя 24 нед после окончания лечения биохимическая ремиссия сохранялась в первой группе в 44% случаев (вирологическая ремиссия у 34% пациентов), а во второй группе — в 20% случаев (вирологическая ремиссия у 18% больных) (табл. 74). Различия частоты отдаленной вирологической ремиссии у больных, получавших монотерапию ИФН, и пациентов, получавших комбинированное лечение, оказались статистически достоверными. В то же время побочные эффекты (в первую очередь анемия, слабость и депрессия) достоверно чаще встречались при
Таблица 74
Сравнительные результаты эффективности применения ИФН и ИФН в комбинации с рибавирином у больных хроническим гепатитом С (по O.Reichard et al. - Lancet. - 1998 - Vol. 351 — P. 83-87)
ИФН + рибавирин
ИФН
P
Ремиссия после окончания 24-недельного лечения
Биохимическая
Вирологическая
Стойкая ремиссия
Биохимическая
Вирологическая
33/50 (66%) 26/50 (52%)
22/50 (44%) 18/50 (36%) 28/50 (56%) 26/50 (52%)
12/50 (24%) 9/50 (18%)
0,41 1,00
0,057 0,047
комбинированной терапии. У 16 из 50 больных, получавших комбинированное лечение, это снижения дозы препарата (при монотерапии такая необходимость возникла лишь у 6 больных).
В заключение можно сказать, что оценка первых результатов комбинированной противовирусной терапии у больных, предварительно не получавших ИФН, показывает ее преимущество по сравнению с монотерапией. Эти различия становятся особенно заметными в случаях неблагоприятной исходной ситуации, в частности, при высокой виремии (табл. 75). Однако у некоторых больных, с высокой вероятностью может оказаться эффективной и монотерапия ИФН (например, пациенты молодого возраста, с коротким анамнезом заболевания, без цирроза печени и сопутствующего ожирения, с нормальным уровнем у-ГТ). Таким образом, монотерапия ИФН в повседневной клинической практике во многих случаях остается целесообразной.
В США с июня 1998 г. официально разрешено применение рибавирина в комбинации с ИФН для лечения больных с рецидивами хронического гепатита С, возникающими после предшествующей терапии ИФН. Предполагают, что в Германии разрешение на применение рибавирина для лечения хронического гепатита С будет дано в начале 1999 г. Пока мы придерживаемся следующего правила: лишь в тех ситуациях, когда отсутствует ожидаемый эффект, а пациент настаивает на продолжении лечения, можно в индивидуальном порядке в рамках так называемого пробного лечения, взвесив все за и против, объяснив больному риск и вероятность побочных эффектов и получив его согласие, провести комбинированную терапию. В табл. 76 обобщаются результаты трех сравнительных исследований по оценке эффективности монотерапии ИФН и комбинированной терапии у больных гепатитом С, не получавших предварительного лечения. Все они однозначно свидетельствуют о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией ИФН.
Уже опубликованы первые результаты международного плацебо-конт-ролируемого рандомизированного исследования, в котором принимала участие и наша клиника (табл. 77).
Таблица 75
Отдаленные результаты моиотерапии ИФН и комбинированной терапии (ИФН + рибавирин) у больных хроническим гепатитом С (через 24 иед после окончания лечения) в зависимости от степени виремии
Сраниительная эффективность применения ИФН и интерферона в комбинации с
Результаты лечения больных хроническим гепатитом С (по Th. Poynard et al. - Lancet - 1998 - Vol. 352 - P. 1426-1432)
рибавирином при лечении больных хроническим гепатитом С, ие получавших предварительную терапию интерфероном. Обобщенные данные трех исследований
В исследование включены 800 больных, которые прежде не получали никакого лечения. Пациенты были распределены на 3 группы: больные, получавшие интрон А в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в комбинации с рибавирином в дозе 1000—1200 мг/сут в течение 48 нед; пациенты, получавшие ИФН-а в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в комбинации с рибавирином в дозе 1000—1200 мг/сут в течение 24 нед; больные, получавшие монотерапию ИФН-а в дозе 3 млн ЕД 3 раза в день в течение 48 нед.
Лечение считали эффективным, если через 24 нед результаты определения ВГС-РНК были отрицательными.
После завершения лечения контрольные исследования проводились через 4, 8, 12 и 24 нед.
Прежде всего результаты исследования показали, что прогностическими факторами благоприятного ответа на лечение являются генотип вируса (отличный от генотипа lb), низкая виремия (менее 2 млн эквивалентов генома/мл), молодой возраст (моложе 40 лет), стадия незначительного фиб-розирования и женский пол.
Во-вторых, полученные результаты позволили прийти к заключению, что длительный вирологический эффект (исчезновение ВГС-РНК) наблюдается при комбинированном лечении (вне зависимости от его длительности) достоверно чаще, чем при монотерапии. Так, длительный вирологический эффект был достигнут через 24 нед лечения у 43% пациентов 1-й группы, 35% больных 2-й группы и 19% пациентов 3-й группы. Аналогичной оказалась частота биохимического ответа, определявшегося по нормализации уровня трансаминаз (50% в 1-й группе, 39% во 2-й 24% в 3-й).
У 68% больных удалось сравнить данные гистологического исследования до начала терапии и после ее завершения. Наиболее выраженная положительная динамика гистологических изменений была у больных, получавших комбинированное лечение в течение 48 нед.
Превосходство комбинированной терапии, проводимой в течение 48 нед, отмечалось прежде всего у больных, имевших менее 3 благоприятных прогностических факторов.
Что можно сказать о побочных эффектах такого лечения?
Большинство побочных эффектов как при монотерапии, так и при комбинированном лечении были незначительно или умеренно выраженными. При комбинированной терапии чаще встречались одышка, явления фарингита, кожная сыпь, тошнота и похудание. Эти симптомы, однако, не требовали прекращения лечения.
Все же в 7—10% случаев оказалось необходимым снижение дозы препаратов. В габл. 53 представлена сравнительная частота случаев преждевременного прекращения лечения в различных группах.
В заключение следует еще раз отметить, что частота стойкого вирологи-ческого эффекта при комбинированной терапии в течение 48 нед (43%) существенно превышает таковую при монотерапии ИФН-а аналогичной продолжительности (19%). Кроме того, как уже говорилось, комбинированное лечение оказывается более эффективным, если продолжается не 24 нед, а 48 нед (частота ответа на терапию, по данным вирологических исследований, составляет соответственно 35 и 43%).
В этой работе было также подтверждено значение благоприятных прогностических факторов, к которым можно отнести вид генотипа (II или III), низкую виремию, отсутствие цирроза печени (в этом исследовании он выявлялся только у 4% пациентов), слабую выраженность фиброзирования.
Таким образом, эти данные показывают, что в будущем при лечении первичных больных хроническим гепатитом С комбинированная терапия ИФН и рибавирином при условии тщательного наблюдения за нередкими побочными эффектами может заменить монотерапию ИФН.
|
| Категорія: Гепатит і наслідки гепатиту | Додав: koljan
|
| Переглядів: 539 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
