Статистика
Онлайн всього: 3 Гостей: 3 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
СЫВОРОТОЧНЫЕ МАРКЕРЫ
|
| 31.10.2014, 10:27 |
| Долго полагали, что по результатам определения сывороточных маркеров ВГВ можно определить больного хроническим гепатитом или здорового носителя ВГВ. Большое внимание уделялось обнаружению у HBsAg-поло-жительного больного HBeAg (ВГВ-ДНК) — маркера активной репликации вируса. В соответствии с этим дифференциальная диагностика хронического гепатита и неактивного носительства вируса проводилась на основании уровня трансаминаз, а также наличия или отсутствия репликации вируса.
Однако проспективные исследования показали, что эти две формы хронической инфекции ВГВ представляют собой, очевидно, лишь различные стадии инфекционного процесса. У большинства «здоровых» носителей ВГВ количество ДНК вируса в сыворотке настолько незначительно, что его не обнаруживают обычные методы. Если для обнаружения ВГВ-ДНК применяется существенно более чувствительная ПЦР, то ВГВ-ДНК может определяться в сыворотке и после элиминации HBeAg. Таким образом, здоровых носителей можно дифференцировать на основании степени репликации ВГВ.
Частота обнаружения ВГВ-ДНК с учетом временной зависимости представлена в табл. 39.
С течением времени репликационная активность заболевания снижается. Однако о полном излечении можно говорить только тогда, когда результаты исследования ВГВ-ДНК (по крайней мере, в сыворотке) с помощью ПЦР становятся отрицательными.
Осторожность в отношении предположения о «здоровым» носительстве рекомендуется соблюдать и у тех лиц, у которых произошла сероконверсия (HBeAg/анти-НВе и HBsAg/aHTO-HBs), но продолжает выявляться ВГВ-ДНК. В указанных случаях, несмотря на отрицательные результаты исследования HBsAg, ни в коей мере нельзя исключать хроническую гепатопа-тию (табл. 40).
В этом аспекте представляет интерес наблюдение (рис. 29), в котором у пациентки (без каких-либо клинических симптомов с самого начала), несмотря на обнаружение репликационной активности в сыворотке (положительный HBeAg), многие годы сохранялась полностью нормальная функция печени, в связи с чем ее по праву можно было отнести к «бессимптомным носителям».
Если обследовать таких бессимптомных носителей с использованием методов молекулярной биологии (в сравнении с больными хроническими заболеваниями печени), то в бессимптомной фазе не удается обнаружить мутаций ни в pre-ядерном, ни в ядерном регионе. Однако примерно через 2 года после первого повышения уровня трансаминаз можно наблюдать
мутацию в ядерном регионе (замещение изолейцина лейцином в кодоне 97). Примечательно оказалось накопление мутаций в узком сегменте гена: у 14 из 15 больных регион мутаций ограничивался областью из 11 аминокислот! Если принять во внимание, что эти мутации по времени совпадают с развитием некроза печеночных клеток после многолетнего бессимптомного носительства, то становится понятной гипотеза, согласно которой некроз печеночных клеток, обусловленный целенаправленной атакой новых структур, осуществляемой Т-лим-фоцитами, является следствием описанного накопления мутаций в определенном участке гена.
Мутация в pre-ядерном регионе (см. рис. 29) обнаруживалась лишь у тех пациентов, у которых уже выявлялись мутации в гипервариабельном регионе ядерного пептида или были предшествующие мутации в ядерном регионе.
Какие же клинические выводы можно сделать в отношении обнаруживаемых маркеров, с помощью которых мы осуществляем дифференциальную диагностику хронического гепатита и бессимптомного носительства?
Как уже говорилось, бессимптомное носительство с биохимически и гистологически мягким течением вирусного гепатита В могло коррелировать с отсутствием мутаций в определенном регионе гена. Обнаружение мутаций, которые, возможно, возникли в результате иммунной селекции, клинически коррелировало с прогредиентным течением гепатопатии (см. рис. 29).
Это означает, что обнаружение мутации в определенном регионе гена с помощью молекулярно-биологических методов может служить важным маркером потенциального риска прогрессирующего течения заболевания.
Какова взаимосвязь между выявлением мутаций и серологическим (HBeAg/антиНВе) статусом пациента?
У всех анти-НВе-положительных больных хроническим гепатитом и у 11 из 13 HBeAg-положительных пациентов с этим же заболеванием обнаруживались мутации в pre-ядерном регионе. Однако подобные мутации отмечаются и у анти-НВе-положительных бессимптомных носителей, так что связь между мутацией в pre-ядерном регионе и развитием некроза печеночных клеток нельзя считать абсолютной. Кроме того, можно было бы рассматривать эту мутацию в рамках компенсаторного механизма, который позволяет ВГВ уменьшить продукцию вирусных протеинов и тем самым избежать иммунного ответа хозяина.
Обобщая приведенные выше данные, можно заключить, что в раннюю фазу хронической инфекции ВГВ («дикий» тип) и хозяин в значительной мере иммунотолерантны. Если же, однако, возникают мутации в ядерном гене ВГС, то иммунотолерантность может нарушаться, инициируя с помощью цитотоксичных Т-лимфоцитов иммунный ответ. В рамках механизмов адаптации в результате возникают мутации в нескольких (правда, достаточно ограниченных) участках гена. В итоге появляются новые «целевые» структуры для действия цитотоксичных Т-лимфоцитов. Эти структуры существуют до тех пор, пока эпитоп полностью не элиминируется или не потеряет способность стимулировать реакции цитотоксичности.
Данные результаты показывают целесообразность применения современных методов генной технологии в клинической гепатологии. Эти методы позволяют решить клинически чрезвычайно важные дифференциально-диагностические вопросы на молекулярном уровне. Все это свидетельствует о значительном прогрессе, который в ближайшие годы найдет свое отражение в клинической практике.
|
| Категорія: Гепатит і наслідки гепатиту | Додав: koljan
|
| Переглядів: 607 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
