Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Диагностика тахиаритмий
|
| 30.10.2014, 22:19 |
| Роль ЭФИ в диагностике тахиаритмий первоначально сводилась к уточнению места их возникновения с помощью гисограммы. Это особенно важно в тех случаях, когда регистрируется эктопический ритм с широкими деформированными комплексами QRS и поверхностная ЭКГ не может дать ответа на вопрос: что это – желудочковая тахикардия или суправентрикулярный ритм, возникший на фоне блокады ножки пучка Гиса. Нормальный или удлиненный интервал НV на гисограмме является доказательством наджелудочкового происхождения ритма. Однако зарегистрировать гисограмму во время пароксизма аритмии не просто. Кроме того, для определения топики тахиаритмий в подавляющем большинстве случаев достаточно зарегистрировать во время приступа зубцы Р и оценить их соотношение с комплексом QRS. Для этого не обязательно вводить электроды в полость сердца, а достаточно зарегистрировать чреспищеводную ЭКГ (см. выше).
Помимо записи внутрисердечной ЭКГ во время спонтанного приступа тахиаритмии, при проведении ЭФИ можно попытаться спровоцировать пароксизм аритмии с помощью программируемой стимуляции камер сердца. Интерес к такому подходу особенно возрос после того, как удалось показать, что среди больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых при проведении программированной стимуляции желудочков удалось завести пароксизм желудочковой тахикардии, риск возникновения спонтанных желудочковых тахикардий и внезапной смерти был выше по сравнению с больными, устойчивыми к стимуляции. В дальнейшем, однако, ряд авторов не подтвердил этот вывод. Кроме того, многое зависит от методики проведения стимуляции. Используя так называемый агрессивный протокол, когда наносится 3–4 экстрастимула подряд, можно спровоцировать аритмии и у совершенно здоровых людей. Особенно легко провоцируется полиморфная желудочковая тахикардия, а также приступы мерцания предсердий. Подобные результаты программируемой стимуляции в настоящее время расценивают как неспецифические. Диагностическое значение имеют лишь устойчивые и мономорфные пароксизмальные тахикардии. Анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что в диагностике тахиаритмий ЭФИ следует рассматривать как вспомогательный и, несмотря на большое количество посвященных ему работ, во многом еще экспериментальный метод, применение которого в клинике ограничивается специфическими показаниями. Такими показаниями следует считать случаи, когда жалобы пациента указывают на возможное возникновение у него приступов нарушений ритма, опасных для жизни. Прежде всего это пациенты с обмороками неясной этиологии, а также с возникающими на фоне относительного благополучия приступами сердечной астмы или отека легких, причина которых также остается непонятной. Если подобная симптоматика возникает редко, например один раз в несколько недель, то зарегистрировать в этот момент ЭКГ, даже с помощью холтеровского монитора, сложно, и целесообразно попытаться спровоцировать тахикардию с помощью стимуляции.
Если с помощью программированной стимуляции миокарда тахикардию удалось спровоцировать, то в дальнейшем этот же метод можно использовать и для подбора антиаритмической терапии. То лекарственное средство, на фоне приема которого аритмию завести не удается, как правило, оказывается эффективным и для предотвращения спонтанно возникающих приступов.
Показания к проведению внутрисердечного ЭФИ суммированы в таблице 8–10. Несмотря на большую информативность, внутрисердечный способ проведения ЭФИ имеет и очевидные недостатки. Как и любой инвазивный метод исследования, он небезопасен и нередко мучителен для больного, сложен для врача и требует дорогостоящей аппаратуры. Этих недостатков во многом лишено чреспищеводное ЭФИ. Проводить его гораздо проще и безопаснее, однако диагностические возможности метода в этом случае существенно суживаются.
Для проведения чреспищеводного ЭФИ специальный электрод через носовые ходы вводят в пищевод и под контролем записи ЭКГ проталкивают вниз, ориентируясь на амплитуду зубца Р. Максимальная амплитуда последнего записывается на том уровне, где к пищеводу прилегает стенка левого предсердия. Такое расположение электрода позволяет:
• записывать внутрипищеводную ЭКГ;
• проводить стимуляцию миокарда предсердий электрическими импульсами, в том числе и программируемыми.
Внутрипищеводное отведение ЭКГ, в отличие от внутрисердечной записи, не позволяет регистрировать Н-спайк ствола Гиса, и его диагностическое значение обусловлено главным образом высокоамплитудным зубцом Р. Амплитуда его такова, что он без труда различим, даже в случае наложения на зубец Т. Значение внутрипищеводной ЭКГ для диагностики различных нарушений ритма сердца подробно разбиралось выше.
С помощью внутрипищеводного электрода можно не только записывать сердечные потенциалы, но и проводить стимуляцию прилежащего к пищеводу миокарда левого предсердия. Используя описанные выше принципы (см. внутрисердечное ЭФИ), таким образом можно определить ВВФСУ, КВВФСУ, ВСАП, точку Венкебаха. Программированная чреспищеводная стимуляция обычно позволяет измерить рефрактерные периоды и провоцировать суправентрикулярные аритмии. В то же время чреспищеводное ЭФИ не позволяет оценить электрофизиологические свойства миокарда желудочков. Невозможность записать Н-спайк и провести картирование распространения импульса по миокарду резко ограничивает, по сравнению с внутрисердечным ЭФИ, возможности диагностики синдрома WPW. Особенно это относится к случаям, когда пучок Кента проводит импульсы только в ретроградном направлении. Выявление подобного пучка возможно только при проведении стимуляции желудочков, что недостижимо при чреспищеводном ЭФИ.
Таблица 8–10. Основные показания к проведению внутрисердечного ЭФИ
Глава 9. Эхокардиография и другие методы визуализации миокарда
В понятие «эхокардиография» входит группа методов, основанных на использовании ультразвука для исследования структуры и функции сердца. Отражаясь от различных сердечных структур, ультразвуковые волны дают возможность определить положение сердца в грудной клетке, визуализировать толщину стенок миокарда, размеры камер сердца, створки и хорды клапанов, кровь в полостях сердца, анализировать направление и скорость ее движения, рассчитать объемы крови, проходящей через отверстия сердца, оценить степень стеноза и недостаточности клапанов.
|
| Категорія: Клінічна кардіологія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 435 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
