Статистика
Онлайн всього: 11 Гостей: 11 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Диагностика дополнительных предсердно-желудочковых пучков
|
| 30.10.2014, 22:18 |
| В большинстве случаев диагноз синдрома WPW ставится на обычной ЭКГ на основании укорочения интервала PQ и наличия дельта-волны. ЭФИ в этой ситуации только подтверждает диагноз. Как известно, при синдроме WPW импульс распространяется на желудочки двумя путями: через АВ-узел и по пучку Кента. Зафиксировать прохождение импульса по самому пучку Кента в настоящее время технически невозможно из-за очень небольшой массы образующих его волокон. На наличие у больного пучка Кента указывает укорочение интервала НV на гисограмме. Иногда Н-спайк даже сливается с волной V или вообще регистрируется после нее. Последнее указывает, что импульс быстрее проходит по пучку Кента до миокарда желудочков, чем по АВ-узлу до общего ствола пучка Гиса. При стимуляции предсердий с нарастающей частотой у больных синдромом WPW обычно отмечается удлинение интервала А–Н, отражающее замедление АВ-проведения. Проведение же по пучку Кента, как правило, в меньшей степени зависит от частоты ритма, и интервал А–V (аналог интервала PQ на обычной ЭКГ) остается постоянным. В результате удлинение интервала А–Н приводит к смещению Н-спайка к волне V, что выглядит как прогрессирующее укорочение интервала НV. Одновременно будет увеличиваться величина дельта-волны на ЭКГ, отражая тот факт, что чем медленнее импульс проходит по АВ-узлу, тем большая часть миокарда желудочков успевает возбудиться от импульса, прошедшего по пучку Кента. Дальнейшее увеличение частоты предсердной стимуляции все же может вызвать блокаду проведения по пучку Кента. Об этом будет свидетельствовать резкое удлинение интервалов АV и НV на гисограмме, а на поверхностной ЭКГ удлинится интервал PQ и исчезнет дельта-волна.
Роль ЭФИ в диагностике WPW неизмеримо возрастает, когда, несмотря на наличие у больного пучка Кента, стандартная ЭКГ выглядит нормально. Это может наблюдаться в случае так называемого преходящего синдрома WPW, когда предсердно-желудочковый пучок функционирует непостоянно. Увеличение частоты сердечного ритма при стимуляции предсердий во время ЭФИ может, заблокировав проведение по АВ-узлу, облегчить проведение по пучку Кента и выявить характерные для этого признаки (укорочение PQ, укорочение НV, дельта-волну), отсутствующие при синусовом ритме.
Еще большее значение ЭФИ имеет в выявлении так называемых скрытых дополнительных путей, которые проводят импульсы только в ретроградном направлении от желудочков к предсердиям. Предсердные импульсы достигают желудочков только через АВ-узел, поэтому интервал PQ на обычной ЭКГ не изменен и дельта-волна отсутствует. В то же время наличие ретроградного проведения по пучку Кента является нередкой причиной возникновения пароксизмальных тахикардий с узким комплексом QRS, причина которых остается неясной, если не будет проведено ЭФИ.
При подозрении на скрытый ретроградный пучок Кента производят стимуляцию желудочков. Указанием на наличие дополнительного предсердно-желудочкового пучка является необычная форма зубца Р', отражающая ретроградное возбуждение предсердий. Если желудочковый импульс проходит к предсердиям через АВ-узел, то зубец Р', как известно, носит отрицательный характер в отведениях II, III и aVF. При ретроградном прохождении импульса через пучок Кента, последовательность возбуждения миокарда предсердий меняется. В зависимости от локализации дополнительного пучка Р', например, может становиться отрицательным в I, aVL отведениях, отведениях V5,6 может принимать форму по типу «щит и меч» в отведении V1. Кроме того, при увеличении частоты стимуляции желудочков в случае ретроградного проведения импульса по пучку Кента интервал VА остается стабильным. Если же ретроградное проведение осуществлялось через АВ-узел, то интервал VА удлиняется. Помимо выявления дополнительных предсердно-желудочковых пучков и определения их локализации, проводимая во время ЭФИ программируемая стимуляция миокарда позволяет оценить длительность рефрактерного периода пучка Кента. Короткий антеградный ЭРП (< 240–250 мс) в дополнительном предсердно-желудочковом соединении указывает на возможность возникновения опасного для жизни сверхчастого ритма желудочков, если у такого больного возникнет мерцательная аритмия, и является одним из показаний к хирургическому лечению.
Таким образом, ЭФИ показано практически во всех случаях, когда у пациента, страдающего повторяющимися пароксизмами тахиаритмий, нельзя исключить синдром WPW, даже если его признаки на обычной ЭКГ отсутствуют. Прежде всего это относится к тем случаям, когда приступы суправентрикулярных тахикардий начались с молодого возраста у больных без признаков органического поражения миокарда. Если же признаки синдрома WPW имеются на обычной ЭКГ, то ЭФИ показано:
• для выявления пациентов с коротким антеградным ЭРП пучка Кента, особенно в тех случаях, когда в анамнезе есть указания на пароксизмы мерцательной аритмии;
• для точного установления локализации предсердно-желудочковых пучков перед операцией по их устранению.
|
| Категорія: Клінічна кардіологія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 602 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
