Статистика
Онлайн всього: 8 Гостей: 8 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Сердечные шумы
|
| 30.10.2014, 22:11 |
| Шумы возникают, когда движение крови в полостях сердца или крупных сосудах приобретает вихревой, турбулентный характер. Согласно законам гидродинамики возникновение турбулентности определяется скоростью потока жидкости, ее вязкостью и диаметром трубы, по которой она течет. Турбулентность характерна для ситуаций, когда жидкости низкой вязкости текут с высокой скоростью через трубы большого диаметра. Последнее может вызвать удивление клиницистов, привыкших связывать возникновение сердечных шумов прежде всего с наличием сужения на пути движения крови. Однако никакого противоречия здесь нет. Узкий участок обусловливает резкое увеличение скорости кровотока (согласно закону Бернулли для поддержания непрерывности струи жидкости количество протекающей в единицу времени жидкости, несмотря на изменения сечения трубы, должно оставаться постоянным, т. е. там, где труба суживается, скорость потока должна неминуемо возрастать). Сама же турбулентность возникает, когда струя с большой скоростью вырывается из узкого места в достаточно широкое русло. Это подтверждают экспериментальные работы, показавшие, что шум возникает тотчас ниже препятствия, а также общеизвестный факт его проведения по ходу движения крови после препятствия. Исходя из сказанного, понятно, что при любом пороке сердца, все равно – стенозе или недостаточности клапана, или узком патологическом соустье между камерами (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки) движение крови через узкое отверстие породит турбулентность и, следовательно, шум.
Принципиально важно, что шумовые явления могут возникать и без органического порока сердца. Оказалось, что в норме скорость кровотока в корне аорты и особенно в устье легочной артерии достаточно велика, чтобы вызвать турбулентность, и с использованием специальной аппаратуры систолический шум может быть зарегистрирован у любого здорового человека. С помощью же фонендоскопа нормальные или, как их называют, функциональные систолические шумы можно услышать у пациентов с тонкой грудной стенкой, прежде всего детей и подростков, у левого края грудины. Вероятность появления шума еще больше при гиперкинетических состояниях: у невротиков, при тиреотоксикозе, беременности, физической нагрузке, а также при изменении положения крупных сосудов при некоторых деформациях грудной клетки (плоская, воронкообразная грудная клетка, отсутствие грудного кифоза). Способствует их возникновению и снижение вязкости крови, наблюдаемое прежде всего при анемии. Наконец, нужно учитывать, что нередко в область сердца проводятся сосудистые шумы – как функциональные, так и обусловленные атеросклерозом артерий. Таким образом, связывать наличие шума с органическим пороком сердца можно, только исключив его функциональную или сосудистую природу. Практика показывает, что нередко молодые люди получали клеймо «порочного больного», что зачастую приводит к ипохондрической фиксации и не дает жить полноценной жизнью, хотя функциональная природа шума очевидна. Но очевидна она будет, только если каждый раз врач тщательно оценит все особенности шума: его громкость, тембр, длительность, места максимальной слышимости и распространения, сопутствующие симптомы.
Для того чтобы разобраться во всем многообразии шумов, их прежде всего необходимо разделить на основные группы. Наиболее информативна и проста классификация шумов по их отношению к фазам сердечного цикла, позволяющая выделить систолические, диастолические и систолодиастолические шумы.
Систолические шумы – самая большая и пестрая группа сердечных шумов, к которым относится подавляющее большинство функциональных шумов. В клинической практике удобно выделить следующие основные типы систолических шумов:
• мягкие дующие шумы у левого края грудины;
• шумы грубого тембра, локализующиеся во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина;
• различной длительности шумы с максимумом у верхушки сердца;
• шумы с максимумом у мечевидного отростка.
Мягкие дующие шумы у левого края грудины (табл. 7–2), особенно если они короткие и занимают только часть систолы, в подавляющем большинстве случаев являются функциональными. Их возникновение связывают с увеличением скорости кровотока в выходном тракте правого желудочка. В этом участке и в норме имеются наилучшие условия для возникновения турбулентности, и поэтому ускорение кровотока в первую очередь приведет к возникновению шума именно здесь. Самыми частыми причинами повышения скорости движения крови и, следовательно, систолического шума вдоль левого края грудины являются тахикардия, лихорадка, физическая нагрузка, беременность, анемия. Показано, что его возникновению способствует плоская грудная клетка и отсутствие физиологического кифоза верхней части спины. Функциональные шумы у левого края грудины, как правило, выслушиваются у большинства подростков, чему способствует тонкая грудная стенка и относительно высокая скорость кровотока.
В целом можно сделать вывод, что в отсутствие других признаков органического заболевания сердца дующий систолический шум вдоль левого края грудины, особенно у молодых пациентов, в подавляющем большинстве случаев является функциональным. Однако необходимо иметь в виду следующее:
• если одновременно с подобным шумом выслушивается фиксированное расщепление II тона, то, скорее всего, у пациента имеется дефект межпредсердной перегородки;
• функциональный шум описанного типа может быть достаточно хорошо слышен и у верхушки сердца и быть причиной ошибочной диагностики недостаточности митрального клапана. Однако в последнем случае шум имеет у верхушки punctum maximum, а при функциональном шуме он, по крайней мере, имеет одинаковую громкость у верхушки и у края грудины. Кроме того, при митральной недостаточности шум часто пансистолический, и, что самое главное, имеются признаки органического поражения сердца (увеличение границ сердечной тупости, усиленный верхушечный толчок и т. д.);
• наличие одновременно с шумом усиленного верхушечного толчка при нормальных размерах сердца наводит на мысль о гипертрофической кардиомиопатии;
• пансистолический шум слева от грудины в сочетании с резким ослаблением II тона указывает на стеноз клапанов легочной артерии;
• и наконец, необходимо учитывать, что шумы у края грудины могут иметь проводной характер, проводясь из крупных сосудов. Известно, что у 30–40% подростков над подключичной артерией выслушиваются короткие функциональные шумы, которые могут быть слышны и над основанием сердца. Для того чтобы не пропустить проводной характер шума, необходимо во всех случаях, когда слышен шум у верхнего края грудины, приложить фонендоскоп к подключичной ямке и найти его punctum maximum.
Таблица 7–2. Основные причины мягких дующих шумов у левого края грудины
• Функциональный шум вследствие ускоренного кровотока в устье легочной артерии.
• Дефект межпредсердной перегородки.
• Проведение к грудине шума при недостаточности митрального клапана.
• Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
• Стеноз легочной артерии.
• Проведение к грудине функционального сосудистого шума.
Грубый шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина
Громкий грубого тембра шум над аортой, особенно если он занимает большую часть систолы, прежде всего наводит на мысль о ревматическом стенозе аортального клапана (см. табл. 7–3). Однако очень часто у больных пожилого возраста он может быть связан с первичным кальцинозом клапанов аорты. Отложение извести в створки клапана сопровождается яркой аускультативной картиной, но в подавляющем большинстве случаев не вызывает серьезных нарушений гемодинамики, не сопровождается выраженной гипертрофией левого желудочка и развитием недостаточности кровообращения. Хотя систолический шум при первичном кальцинозе аортального клапана может быть достаточно громким, он, как правило, не сопровождается систолическим дрожанием, которое характерно для подавляющего большинства случаев ревматического стеноза. Кроме того, если в последнем случае шум обычно пансистолический, то при кальцинозе он, как правило, все же не доходит до II тона. И наконец, наиболее ярким дифференциально-диагностическим признаком при аускультации является характер II тона. При ревматическом стенозе он ослаблен и часто вообще не слышен из-за сливающегося с ним шума. При первичном кальцинозе II тон, наоборот, усилен и имеет характерный металлический тембр.
|
| Категорія: Клінічна кардіологія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 476 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
