Статистика
Онлайн всього: 8 Гостей: 8 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Физикальное исследование сердца
|
| 30.10.2014, 22:08 |
| Осмотр области сердца лучше всего проводить в положении больного лежа на спине. Описываемое в литературе выпячивание сердечной области, так называемый сердечный горб, свидетельствующий о значительном увеличении сердца с раннего детского возраста, встречается крайне редко. Только при необычайно большом объеме перикардиального выпота врач может заметить при осмотре сглаженность межреберных промежутков. Значительно чаще, особенно у астеников, удается увидеть пульсации, о происхождении которых можно ориентировочно судить по их локализации. Если пульсация в области верхушки сердца обычно обусловлена верхушечным толчком, то пульсация между верхушкой и грудиной, лучше заметная, если смотреть сбоку, наводит на подозрение об аневризме сердца. Небольшая пульсация в надчревной области может быть в норме у астеников за счет низкого стояния диафрагмы. В то же время сильная пульсация в этой области обычно обусловлена либо гипертрофией правого желудочка (в этом случае она может распространяться и на предсердную область справа от мечевидного отростка), либо пульсацией брюшной аорты. Очень редкой причиной пульсации в эпигастрии является пульсация печени при недостаточности трехстворчатого клапана (см. выше).
Обнаружение пульсаций при осмотре носит сугубо ориентировочный характер. Если их не видно, это еще ни о чем не говорит, а если они есть, то это просто помогает быстрее их найти при пальпации, которая дает гораздо больше информации.
Пальпация области сердца начинается с поисков верхушечного толчка. Если он не был виден при осмотре, то искать удобней всей поверхностью ладони, с тем чтобы затем определить его силу и площадь кончиками пальцев. Если толчок не пальпируется на спине, то обязательно нужно повернуть больного на левый бок и попросить задержать дыхание на выдохе. Следует учитывать, что при резкой кардиомегалии верхушечный толчок может быть смещен влево вплоть до задней подмышечной линии и до VIII межреберья вниз. Поиски верхушечного толчка должны быть настойчивыми, так как его отсутствие у пациента без резко выраженных признаков эмфиземы легких или ожирения требует исключить:
• констриктивный перикардит;
• левосторонний выпотной плеврит;
• декстракардию.
Только при исключении этих состояний можно согласиться с тем, что верхушечный толчок не определяется, так как он просто попал на ребро.
Найдя верхушечный толчок, мы кончиками пальцев пальпируем его, чтобы определить его локализацию, силу и площадь.
Локализация. В норме верхушечный толчок в положении на спине определяется в V межреберье на 0,5–1 см кнутри от левой среднеключичной линии. При повороте на левый бок он может смещаться на 2–3 см, поэтому если вы пропальпировали его на боку, то затем все равно нужно повернуть больного обратно на спину. Хотя, как показало сопоставление с рентгеноскопией, верхушечный толчок пальпируется несколько левее истинной границы сердечной тени, тем не менее его пальпация – самый надежный способ определения границы левого желудочка у постели больного.
Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено как сердечными, так и внесердечными причинами. Среди сердечных факторов следует отметить прежде всего гипертрофию и особенно дилятацию полостей сердца. Из внесердечных причин в первую очередь необходимо иметь в виду высоту стояния диафрагмы.
Таблица 7–1. Причины смещения верхушечного толчка
Сердечные причины
Гипертрофия и дилятация желудочков сердца
Выпотной перикардит
Внесердечные факторы
Смещение диафрагмы
Деформация грудной клетки
Плевральный выпот
Операция пульмон– или лобэктомии
Плевро-перикардиальные спайки
Заболевания органов средостения
Поскольку сердце как бы «подвешено» на крупных сосудах, то при опущении диафрагмы, что наблюдается обычно у выраженных астеников или при эмфиземе легких, верхушечный толчок смещается вниз (ниже VI ребра) и на 1,5–2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra. Если же смещение вправо сочетается со смещением вверх, то чаще всего мы имеем дело не с верхушечным толчком, а с аневризматической пульсацией. Доказать это можно, сняв ЭКГ с места пульсации (см. ниже).
Смещение верхушечного толчка вверх может наблюдаться при высоком стоянии диафрагмы, например при метеоризме, асците, но это может быть и признаком выпотного перикардита. При большом перикардиальном выпоте сердце «всплывает», разворачиваясь верхушкой вперед и вверх, при этом верхушечный толчок окажется внутри сердечной тупости.
Такие факторы, как деформация грудной клетки, плевро-диафрагмальные спайки, массивный плевральный выпот, заболевания органов средостения, состояние после пульмон– или лобэктомии, могут смещать верхушечный толчок в любом направлении в зависимости от индивидуальных особенностей каждого конкретного случая.
Если вышеперечисленные состояния отсутствуют, то смещение верхушечного толчка влево обычно связывают с увеличением левого желудочка. Однако необходимо иметь в виду, что дилятация правого желудочка также может вызывать смещение верхушечного толчка в левую сторону. Дело в том, что смещение сердца вправо ограничено фиксированной к диафрагме нижней полой веной и при выраженном увеличении правого желудочка происходит преимущественное смещение сердца влево с оттеснением левого желудочка вбок и назад. Соответственно смещается влево и верхушечный толчок. Однако если смещение верхушечного толчка обусловлено увеличением размеров правого сердца, то он, смещаясь влево, остается на уровне V межреберья, в то время как при дилятации левого желудочка верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз в VI–VII, а иногда и в VIII межреберье. Таким образом, в отсутствие перечисленных в таблице 7–1 внесердечных причин дислокации верхушечного толчка смещение последнего влево и вниз указывает на увеличение левого желудочка, а только влево – характерно преимущественно для гипертрофии правого. Выраженное смещение указывает, как правило, что соответствующий желудочек не только гипертрофирован, но и дилятирован. При крайних степенях гипертрофии и дилятации правого желудочка он может сам образовывать верхушечный толчок, полностью оттесняя левый желудочек назад. Установить это можно, сняв ЭКГ с места пульсации. Над левым желудочком при отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса комплекс QRS начинается с зубца Q, а над правым желудочком – с зубца r.
Сила верхушечного толчка лучше определяется на левом боку во время выдоха. Оценка этого показателя целиком субъективна и основывается на опыте его определения у людей без сердечно-сосудистых заболеваний. Сила верхушечного толчка зависит не только от силы сокращения миокарда левого желудочка, но и в очень большой степени от внесердечных факторов.
Ослабленный верхушечный толчок характерен прежде всего для больных с ожирением и эмфиземой легких. Традиционно считается, что верхушечный толчок ослаблен при перикардиальном выпоте, однако часто он сохраняется даже при наличии большого количества жидкости в перикардиальной сумке. Сердце в этой ситуации, как говорилось выше, как бы «всплывает» вверх, в результате чего верхушка приближается к передней стенке перикарда, а основная масса выпота скапливается в задних частях перикардиального мешка. В этом случае толчок больше усиливается не при повороте на левый бок, как обычно, а при наклоне туловища вперед.
Усиленный верхушечный толчок традиционно считается одним из главных признаков гипертрофии левого желудочка. Однако очень часто это тоже обусловлено внесердечными причинами. При физическом или нервном возбуждении, лихорадке, тиреотоксикозе, особенно у астеников с тонкой грудной стенкой, верхушечный толчок отличается отрывистостью, резкостью, внезапностью, увеличением амплитуды. Иногда при этом наблюдается бурное сотрясение грудной стенки, но ощущение силы и мощи толчка при этом отсутствует. Пальпирующий палец, придавливая толчок, не ощущает особого сопротивления. Такой гиперкинетический верхушечный толчок, как правило, сопровождается тахикардией и обусловлен в основном увеличением скорости сокращения миокарда, а не силы сокращения. Об отсутствии гипертрофии свидетельствует и нормальная локализация толчка. Напротив, при гипертрофии миокарда левого желудочка, когда в первую очередь повышается сила сокращения, толчок становится мощным, приподнимающим. Решающее значение при этом имеет не высота толчка и не его резкость (он, наоборот, бывает как бы неспешным), а сопротивление, которое пальпирующий палец должен развить, чтобы преодолеть толчок.
Приподнимающий верхушечный толчок, смещенный влево и вниз, – наиболее доказательный признак гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с дилятацией его полостей, что характерно прежде всего для артериальной гипертонии и аортальных пороков сердца.
Интерес представляют случаи, когда наблюдается несмещенный, но приподнимающий верхушечный толчок. Это указывает на то, что миокард гипертрофирован, но расширения полостей нет. Как показывает наш опыт, такая картина является одним из наиболее специфичных физикальных признаков гипертрофической кардиомиопатии.
Распространенность верхушечного толчка в большинстве случаев не превышает 2 см2 и ограничивается одним межреберьем. Большая распространенность обычно идет параллельно с увеличением силы толчка. Значительно расширенный верхушечный толчок обычно называют сердечным толчком. Если площадь толчка увеличивается непропорционально силе, то это может указывать на обширную аневризму передней стенки.
Разобравшись с верхушечным толчком, необходимо с помощью ладони тщательно пропальпировать всю прекардиальную область в поисках других пульсаций, а также сердечного дрожания.
|
| Категорія: Клінічна кардіологія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 557 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
