Статистика
Онлайн всього: 8 Гостей: 8 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Асцит
|
| 30.10.2014, 21:29 |
| Если притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, смещающееся при поворотах на бок, определяется у пациента на фоне кардиомегалии и анасарки, то особых проблем нет. Ясно, что асцит является проявлением финальной стадии сердечной недостаточности. Как правило, это отмечается у больных с пороками сердца или с застойной кардиомиопатией. У пациентов с недостаточностью кровообращения на фоне ишемической болезни сердца асцит встречается редко (видимо, они по большей части не доживают до такой степени хронической недостаточности кровообращения, погибая раньше от аритмий или повторного инфаркта миокарда).
Сложнее ситуация у больных с хроническим констриктивным перикардитом. Это единственное сердечное заболевание, при котором развитие асцита может предшествовать появлению выраженных периферических отеков. А так как кардиомегалия в этом случае также отсутствует, то правильный диагноз поставить не просто, о чем и говорит старое название констриктивного перикардита – псевдоцирроз Пика. Картина действительно напоминает цирроз, однако сразу должны обратить на себя внимание три обстоятельства:
• При циррозе на стадии высокой портальной гипертензии печень обычно небольшая и очень плотная, симптом Плеша отрицательный. При констриктивном перикардите печень обычно резко увеличена (иногда ниже пупка) с положительным симптомом Плеша.
• При перикардите отмечается резкое набухание шейных вен, чего, естественно, нет при циррозе.
• Ключ к диагнозу констриктивного перикардита часто дает совсем простой симптом – отсутствие верхушечного толчка. Если же констриктивный перикардит хотя бы заподозрен, то достаточно направить пациента на эхокардиографическое исследование, чтобы верифицировать диагноз.
Чрезвычайно большое значение имеет для кардиолога исследование печени. В этом органе, из-за особенностей его кровоснабжения и рыхлой структуры паренхимы, в первую очередь происходит накопление избыточного количества жидкости при правожелудочковой недостаточности. Увеличенная вследствие этого, как говорят, «застойная» печень может быть важным ключом к диагнозу недостаточности кровообращения. На более поздних этапах декомпенсации застой в печени также играет важную диагностическую роль, позволяя правильно трактовать другие, менее специфические симптомы, например отеки ног.
Для «застойной» печени характерно прежде всего увеличение ее размеров. В норме верхняя граница печени совпадает с нижним краем правого легкого (IV ребро по правой среднеключичной линии), а нижняя по той же линии находится у края реберной дуги. Наилучшим способом определения нижней границы печени является пальпация. Однако, чтобы результат был надежным, необходимо соблюдать ряд правил:
• Больной должен лежать на спине с немного согнутыми ногами и спокойно дышать широко открытым ртом. Этим достигается расслабление брюшных мышц, необходимое для пальпации.
• Врач садится справа от пациента, обхватывая левой рукой его правое подреберье и сдавливая задне-боковую часть грудной клетки. Этим ограничивается экскурсия легких в задне-боковом направлении, и во время вдоха они давят на диафрагму вниз, заставляя тем самым и край печени опускаться ниже на высоте вдоха, что особенно ценно при незначительном увеличении печени.
• Пальпацию нужно начинать ниже предполагаемой границы печеночного края, постепенно продвигаясь вверх, так как пропальпировать край печени уверенно можно, только расположив руку чуть ниже его. Постановка руки слишком высоко, прямо над печеночной тупостью – одна из наиболее частых причин неудач при пальпации печени. Для определения места начала пальпации можно ориентировочно определить нижний край печени с помощью перкуссии.
• Пальпацию проводят правой рукой, сложив ее 4 пальца так, чтобы их кончики составляли прямую линию. Ими стараются пройти в глубь подреберья, образуя над рукой кожную складку. Очень важно, что, погрузив руку в глубь живота, ее оставляют совершенно неподвижной. Край печени сам подойдет к ней на высоте вдоха. «Тыкающие» же движения правой рукой внутрь живота в надежде наткнуться часто оказываются неэффективными. Для хорошей тактильной чувствительности необходимо, чтобы кисть пальпирующей руки была максимально расслабленной.
• Вначале обычно определяют печеночный край на l. medioclavicularis dextra. Однако в связи с тем, что при недостаточности кровообращения преимущественно увеличена левая доля печени, необходимо проследить ее границу и по парастернальной и по срединной линии[13]. При наличии у больного асцита пропальпировать печень описанным способом обычно не удается. В этих случаях прибегают к так называемой баллотирующей пальпации: сложенными вместе пальцами правой руки (II, III и IV) наносят легкие толчки под правой реберной дугой, постепенно спускаясь ниже. Такими толчками удается иногда привести в движение край печени и ощутить его под рукой.
Опущение нижнего края печени ниже нормального уровня может быть обусловлено как истинным увеличением размеров печени, так и просто опущением всего органа вследствие низкого стояния диафрагмы при эмфиземе легких или спланхноптозе. Поэтому диагностика гепатомегалии только на основании определения нижней границы печени невозможна. Всегда необходимо с помощью перкуссии определить и верхнюю границу печени, совпадающую справа с нижней границей легких, и измерить расстояние от нее до нижнего края печени. Напомним, что в норме оно составляет 9–11 см по среднеключичной линии и 8–10 см по правой парастернальной. Как ни банально это звучит, но самой частой причиной гипердиагностики гепатомегалии, как показывает практика, является то, что иногда ставят знак равенства между гепатомегалией и пальпацией печеночного края ниже реберной дуги.
Даже если мы верно определили, что печень у больного увеличена, это еще не дает право диагностировать в ней венозный застой крови. Причин гепатомегалии очень много: любые гепатиты и циррозы, рак, тромбоз печеночных вен и так далее. Наиболее убедительным доказательством связи гепатомегалии именно с недостаточностью кровообращения является положительный симптом Плеша. Для подтверждения диагноза больного, лежащего с низким изголовьем, просят повернуть голову набок, чтобы хорошо контурировались шейные вены, и затем надавливают на печень. Если при этом происходит набухание шейных вен, симптом Плеша считается положительным.
|
| Категорія: Клінічна кардіологія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 509 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
