ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ


ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Клінічна кардіологія

Сдавление подключичной вены
30.10.2014, 21:24
Помимо недостаточности кровообращения генерализованные отеки чаще всего обусловлены выраженной гипопротеинемией. Показано, что падение концентрации альбуминов плазмы до 2,5 г/л вызывает критическое снижение онкотического давления и выход жидкости в интерстициальное пространство. Столь выраженная гипопротеинемия чаще всего наблюдается при нефротическом синдроме, тяжелых заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, энтеропатиях, сопровождающихся потерей белка, а также при выраженной алиментарной недостаточности. Независимо от вызвавших их причин, все гипопротеинемические отеки имеют общие черты, позволяющие отличить их от отеков при недостаточности кровообращения. Распределение гипоонкотических отеков определяется в первую очередь не действием силы тяжести, а рыхлостью соединительной ткани, поэтому они в большей степени локализуются не на голенях, а на лице, прежде всего вокруг глаз. Выражены гипопротеинемические отеки больше с утра, а не к вечеру, как сердечные. Как правило, гипопротеинемические отеки очень мягкие, нежные, кожа над ними не уплотнена, как у больных с длительно существующими сердечными отеками, и отличается резко выраженной восковой бледностью. Этих особенностей обычно вполне достаточно, чтобы клинически заподозрить гипопротеинемическую природу отека. Верифицируется диагноз при определении концентрации альбумина в плазме: ее снижение до уровня менее 2,5 г/л является, как говорилось, доказательным. Дополнительное обследование (анализы мочи, печеночные пробы и т. д.) позволяют выявить конкретную причину падения содержания белка в крови. Наибольшие трудности могут возникнуть при злокачественных новообразованиях, когда имеются метастазы в печень. Сочетание отеков, которые могут быть обусловлены не только распадом белка, но и сдавлением портальной вены, с гепатомегалией, создает клиническую картину, сходную с правожелудочковой недостаточностью. Ключами к диагнозу обычно являются: отсутствие признаков органического поражения сердца и его нормальные размеры, отрицательный симптом Плеша, чрезвычайно твердый и нередко бугристый край печени. Другой причиной генерализованных отеков может быть острый гломерулонефрит. Наличие, гематурии в сочетании с гипопротенией, обычно сразу позволяет заподозрить правильный диагноз. Гораздо чаще забывают о циклических отеках, нередко встречающихся у женщин и связанных с менструальным циклом. Отечность появляется, как правило, регулярно, накануне менструации, чаще всего распространяется на стопы, кисти рук и лицо, и исчезает с появлением менструального кровотечения. Ее возникновение связывают с повышением проницаемости сосудов под действием гормонов, но точная причина неизвестна. Ключом к диагнозу является закономерное возникновение отеков накануне менструации. Набухание подкожной клетчатки, преимущественно лица, тыльных поверхностей стоп и кистей происходит при микседеме. Эти псевдоотеки отличить от истинных просто: при нажатии на них пальцем вдавления не образуются. Если отеки ограничены только ногами, то прежде всего необходимо сравнить окружности левой и правой голеней. Асимметричный отек обычно исключает сердечную недостаточность. Чаще всего он указывает на местные нарушения венозного оттока крови – острый тромбофлебит или посттромбофлебитический синдром. Гораздо реже односторонний отек обусловлен эмболией в бедренную или подколенную артерию (ишемический отек). В этом случае на первый план выходят резкие боли в ноге, ее похолодание и исчезновение пульса дистальнее локализации эмбола, что делает диагноз очевидным. Необходимо, однако, иметь в виду, что тромбофлебиты и флеботромбозы вен ног встречаются очень часто, и двустороннее поражение вен с примерно симметричной отечностью отнюдь не редкость. В таких случаях правильному диагнозу помогает: • наличие варикозно расширенных поверхностных вен; • выраженные изменения кожи над отеками – резкое уплотнение, цианоз, трофические язвы; • болезненность по ходу вен (при этом обязательно надо пропальпировать по ходу бедренной вены, так как голень отекает только в случае, если венозный тромб достиг этого уровня); • болезненность при резком сгибании стопы (симптом Гомана) и (или) при пальпации икроножной мышцы. Однако главный, ключевой симптом, позволяющий отличить отеки при флеботромбозе от сердечных отеков, даже если они двусторонние, сводится к тому, что при недостаточности правого желудочка к моменту образования отеков отмечается увеличение размеров печени, обычно довольно значительное. О достаточно редких исключениях из этого правила говорилось выше. Таким образом, даже при двухсторонних симметричных отеках голеней нормальные размеры печени позволяют достаточно надежно исключить недостаточность кровообращения. Как говорилось, подобные отеки могут быть обусловлены двусторонним флеботромбозом. Частой, но безвредной причиной подобной клинической картины являются так называемые статические отеки, развивающиеся после длительной ходьбы или стояния, особенно часто у тучных пациентов, страдающих плоскостопием. При этом дело, как правило, ограничивается небольшой отечностью влагалищ сухожилий, расположенных за лодыжками, и надавливание на отечные ткани может не оставлять ямки. Необходимо подчеркнуть, что само по себе наличие плоскостопия еще не позволяет связать с ним отеки, так же как рентгенологические признаки остеохондроза еще не доказывают корешковой природы болей. Ключи к правильному диагнозу статических отеков: • связь с ходьбой или стоянием; • преимущественная отечность не голени, а области голеностопного сустава; • отсутствие признаков заболевания вен и нормальные размеры печени. Циклические отеки, о которых говорилось выше, также могут отмечаться только на ногах. Четкая связь с менструальным циклом и отсутствие другой патологии позволяют поставить диагноз. Отеки ног могут возникать в последние месяцы беременности. Они ограничены лодыжками и тыльной стороной стопы. Такие отеки не расцениваются как патологические. Своеобразный вид имеют отеки, связанные с нарушением лимфооттока. Они могут достигать гигантских размеров (отсюда и название этого заболевания – слоновость), но при надавливании не образуется углубления в подкожной клетчатке, что исключает сердечное происхождение отека. Сходная со слоновостью картина может наблюдаться у пожилых женщин при ненормальном скоплении жировой ткани в подкожной клетчатке, так называемой липоэдеме. Ноги в этом случае бесформенные, толстые, кажутся отечными, но надавливание почти не оставляет следа. Как и у больных со слоновостью, структура кожи на ногах в отличие от последней при липоэдеме сохранена, остается ее пористость и складчатость, в то время как при слоновости она гладкая, белая, блестящая. Таким образом, во всех перечисленных случаях (при местных нарушениях крово– или лимфообращения в ногах, циклических и статических отеках), если даже обе ноги отекали симметрично, отсутствие увеличения печени сразу позволяет исключить недостаточность кровообращения. Однако, если отеки ног и сочетаются с гепатомегалией, это еще тоже не доказывает их сердечного происхождения. Такая картина закономерно наблюдается при портальной гипертензии, самой частой причиной которой является цирроз печени или сдавление v. portae метастазами рака в печень. Естественно, что поскольку препятствие кровотоку в этом случае лежит высоко, то степень повышения гидростатического давления в обеих бедренных венах одинакова и отеки ног абсолютно симметричны. Это еще больше создает сходство с сердечной недостаточностью. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком является отрицательный симптом Плеша, при надавливании на печень отсутствует набухание шейных вен, что почти всегда отмечается при правожелудочковой недостаточности (подробнее см. ниже). Кроме того, при циррозе печени она обычно твердая, нередко бугристая, в то время как при сердечной недостаточности край печени закругленный, ровный и более мягкий. Асцит у больных с портальной гипертензией развивается быстро, а при сердечной недостаточности – только в конечной стадии при огромных отеках[10]. Часто имеются другие клинические признаки портальной гипертензии (расширение вен пищевода, околопупочных вен), желтуха и прочие печеночные знаки (сосудистые звездочки, эритема ладоней и т. д.). При циррозе печени в крови обычно определяются лейкои тромбоцитопения, анемия, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, также способствующая развитию отеков, но отсутствуют признаки поражения сердца. Совокупность всех этих признаков обычно не оставляет больших сомнений в диагнозе. При метастазах злокачественных опухолей обычно сразу обращает на себя внимание каменистая твердость и бугристость печени. Также нередко обращает на себя внимание непропорционально большой по сравнению с отеками ног асцит. Гораздо более редкой причиной портальной гипертензии является тромбоз печеночных вен, так называемый синдром Бадд–Киари. В этом случае могут отсутствовать симптомы печеночно-клеточной недостаточности, т. е. может не быть ни желтухи, ни сосудистых звездочек, ни четких биохимических сдвигов. Более того, при синдроме Бадд–Киари бывает положительным симптом Плеша, характерный для правожелудочковой недостаточности. Это объясняется тем, что обструкция печеночных вен, как правило, неполная и давлением на печень часть скопившейся в ней жидкости можно выдавить в систему полых вен. Вероятно, данный синдром – это единственный вариант положительного симптома Плеша у больных без недостаточности кровообращения. Диагноз синдрома Бадд–Киари труден, но может быть заподозрен по следующим признакам: • непропорционально большой, по сравнению с отеками, асцит; • увеличенная селезенка; • отсутствие других симптомов сердечной патологии. В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что диагноз недостаточности правого желудочка всегда очень маловероятен, если у пациента имеются отеки ног, но печень не увеличена в размерах и симптом Плеша отрицательный.
Категорія: Клінічна кардіологія | Додав: koljan
Переглядів: 616 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП