Статистика
Онлайн всього: 9 Гостей: 9 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Обмороки
|
| 30.10.2014, 20:10 |
| Обмороком (синкопом) называется кратковременная потеря сознания, обусловленная преходящим нарушением мозгового кровотока.
Головной мозг чрезвычайно чувствителен к гипоксии. Составляя всего 2% от веса тела, он в норме получает около 20% всего кислорода, потребляемого организмом. При этом запасы энергетически богатых фосфатов в мозговой ткани очень незначительны. Поэтому резкое падение мозгового кровотока в течение считанных секунд вызывает потерю сознания. Уже через 4–6 секунд после прекращения кровоснабжения возникает так называемое предобморочное состояние (слабость, дурнота, тошнота, головокружение, мелькание мушек перед глазами, нечеткость зрения, звон в ушах, бледность). В легких случаях, особенно если больной успеет сесть, а еще лучше лечь, этим дело может и ограничиться. Если же кровоток не восстанавливается в течение 8–10 секунд, то, как правило, наступает полная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью кожных покровов, холодным потом, нитевидным пульсом на периферических артериях. Если больной не успел лечь в период предвестников, то он падает, и это помогает выйти из обморока, так как кровоток головного мозга в состоянии лежа повышается. Показано, что если стоя для адекватной перфузии необходимо среднее АД не меньше 60 мм рт. ст., то лежа может быть достаточно 40–50 мм рт. ст., поскольку в положении стоя сердцу приходится качать кровь в головной мозг против силы тяжести. Особенно резко улучшается состояние больного лежа, если обморок был ортостатическим (см. ниже).
В подавляющем большинстве случаев этим клиническая картина обморока исчерпывается. Больной приходит в сознание и, как правило, чувствует себя достаточно хорошо, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение для отличия истинных обмороков от эпилепсии. Если же в течение примерно 12 секунд кровоток не восстанавливается, то симптоматика усугубляется. Могут возникнуть вначале тонические, а затем клонические судороги, возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация, прикус языка. Развернутый эпилептиформный припадок обычно наблюдается, когда обморок длится 20–40 секунд. Если пациента удается вернуть к жизни (как правило, с помощью реанимационных мероприятий), в дальнейшем не исключена неврологическая симптоматика в связи с повреждением наиболее чувствительной к гипоксии коры головного мозга. При длительности гипоксии более 5–6 минут грубые изменения в коре становятся обычно необратимыми, вплоть до полной декортикации. Максимальный срок аноксии мозга, при котором больной может остаться в живых, обычно составляет около 7–8 минут. Следует иметь в виду, что приведенные выше временные интервалы ориентировочны, так как реакция на падение мозгового кровообращения сильно зависит от его исходной величины. При выраженном атеросклеротическом поражении мозговых сосудов патологические процессы могут происходить быстрее и при меньшем падении АД.
Причины обморочных состояний чрезвычайно разнообразны (см. таблицу 4–1). В большинстве случаев они обусловлены резким падением АД. Как правило, для того чтобы возник обморок, среднее АД должно упасть ниже 60 мм рт. ст. При больших цифрах перфузия мозга достаточно стабильна, благодаря тому что в головном мозге действует мощный механизм ауторегуляции кровотока, поддерживающий стабильность кровоснабжения даже при резких колебаниях давления крови. При повышении АД, когда объем кровотока растет, мозговые сосуды суживаются, что предупреждает избыточное кровенаполнение, опасное внутри жесткой черепной коробки. Если же, напротив, АД снижается, это влечет за собой уменьшение мозгового кровотока, и мозговые артерии расширяются, восстанавливая тем самым объем крови, поступающей в головной мозг. В основе этих реакций лежит зависимость миогенного тонуса артерий от внутриартериального давления. При его повышении гладкомышечные клетки сосудистой стенки сокращаются, а при уменьшении давления их тонус снижается.
Таблица 4–1. Причины обморочных состояний
I. Сердечные обмороки.
1. Аритмогенные:
а) эктопические тахикардии;
б) атриовентрикулярные блокады высокой степени;
в) синдром слабости синусового узла;
г) частые блокированные экстрасистолы.
2. Обусловленные механическим препятствием сердечному выбросу:
а) аортальный стеноз;
б) гипертрофическая кардиомиопатия;
в) стеноз легочной артерии;
г) тромбоэмболия легочной артерии;
д) первичная легочная гипертензия;
е) миксома предсердия или шаровидный тромб в полости предсердия.
II. Сосудистые обмороки.
1. Обусловленные падением артериального тонуса:
а) вазодепрессорный обморок;
б) обморок при повышенной чувствительности каротидного синуса;
в) рефлекторные обмороки при заболеваниях глотки, гортани, пищевода, средостения, при раздражении плевры, брюшины, перикарда.
2. Обусловленные падением венозного возврата крови к сердцу:
а) ортостатический обморок:
– конституционный;
– при уменьшении объема циркулирующей крови (кровопотеря, обильный понос или рвота);
– при передозировке лекарственных препаратов;
– при заболеваниях вегетативной нервной системы;
б) обморок при приеме нитроглицерина.
3. Комбинированные (ситуационные) обмороки:
а) при кашле;
б) при мочеиспускании;
в) при дефекации.
III. Обмороки вследствие обструкции мозговых артерий (местное нарушение кровотока):
1. Спазм или преходящий тромбоз артерий головного мозга.
2. Сдавление позвоночных артерий при спондилезе шейного отдела позвоночника.
3. Синдром обкрадывания.
4. Гипервентиляционный синдром.
Ауторегуляция позволяет поддерживать мозговой кровоток достаточно стабильным при колебаниях среднего АД от 60 до 160 мм рт. ст. Однако когда оно становится ниже 60 мм рт. ст., то резерв вазодилятации уже исчерпан и происходит «обвальное» падение мозгового кровотока, что и обусловливает очень быструю потерю сознания.
Собственно сердечные заболевания вызывают обморок вследствие резкого падения сердечного выброса (см. табл. 4–1). Это происходит главным образом при возникновении тяжелых нарушений ритма сердца или вследствие механических препятствий сердечному выбросу (например, при аортальных пороках, тромбоэмболии легочной артерии и т. д.). Сердечные обмороки почти всегда имеют очень серьезный прогноз. После их возникновения смертность составляет 20–30% в течение ближайшего года. К счастью, подавляющее большинство обморочных состояний не связано с сердечной патологией и обусловлено чаще всего нарушением сосудистого тонуса, чрезмерным расширением венозной сети с падением венозного возврата к сердцу либо артериолодилятацией, ведущей к уменьшению общего периферического сопротивления и падению АД. В подавляющем большинстве сосудистые обмороки доброкачественны и не угрожают жизни больного. Значительно реже, чем при падении АД, обморочные состояния возникают в связи с местными нарушениями в системе мозговых артерий, их спазме при гипервентиляции, спазме и (или) преходящем тромбозе на фоне атеросклеротического поражения сосудистой стенки.
|
| Категорія: Клінічна кардіологія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 694 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
