Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Дифференциальный диагноз сердечной одышки
|
| 30.10.2014, 20:09 |
| Круг заболеваний, способных вызывать ощущение затрудненности дыхания, чрезвычайно велик (см. табл. 3–5). Чаще всего сердечную одышку приходится дифференцировать с одышкой при бронхолегочных заболеваниях, затрудняющих работу дыхательных мышц либо за счет уменьшения эластичности легочной ткани (рестриктивные поражения), либо вследствие повышения сопротивления струе воздуха в бронхах (обструктивные заболевания). Клинические картины сердечной и легочной одышки часто сходны. Такие важные признаки левожелудочковой недостаточности, как связь одышки с физической нагрузкой и ортопноэ, характерны и для пациентов с заболеваниями легких[6]. Обычно рекомендуют ориентироваться на то, что при сердечной одышке больные отмечают в основном затруднение вдоха (инспираторная одышка), а при нарушениях бронхиальной проводимости – выдоха (экспираторная одышка)[7]. Однако, во-первых, экспираторный характер одышки свойственен только обструктивным процессам и может быть не выражен при рестриктивных процессах, а во-вторых, больному во время приступа удушья нередко так плохо, что он не может сказать, когда ему лучше – во время вдоха или выдоха.
Таблица 3–5. Возможные причины одышки
1. Заболевания сердца:
– левожелудочковая недостаточность;
– выпотной или констриктивный перикардит;
– асцит при правожелудочковой недостаточности.
2. Заболевания легких:
– обструктивные;
– рестриктивные.
3. Поражения сосудов малого круга кровообращения:
– тромбоэмболия легочной артерии;
– первичная легочная гипертония.
4. Ожирение.
5. Детренированность.
6. Опухоли средостения.
7. Спонтанный пневмоторакс.
8. Массивный плевральный выпот или асцит.
9. Психогенная одышка.
Наиболее надежные дифференциально-диагностические признаки основаны на распознавании основного заболевания (должна быть достаточно существенная причина как для сердечной, так и для легочной недостаточности) и на сопровождающих удушье объективных признаках. К последним в первую очередь относятся характер цианоза и аускультативная картина легких на высоте приступа, которые мы подробно разберем ниже (см. главу 6). Пока же мы напомним только об очень простом и достаточно надежном признаке, которым широко пользовались старые врачи: при легочной недостаточности руки теплые, а при сердечной, вследствие централизации кровотока, – холодные.
Невозможность опереться на физикальные признаки, сопровождающие удушье, резко усложняет постановку диагноза. С этой проблемой врач сталкивается в группе пациентов, у которых одышка проявляется главным образом четко очерченными приступами, в промежутках между которыми пациент чувствует себя относительно удовлетворительно. Если больной обратился к врачу в такой светлый межприступный промежуток, то при проведении дифференциального диагноза между сердечной и бронхиальной астмой врачу приходится исходить в основном из рассказа больного.
• Прежде всего необходимо убедиться, что во время приступа больной всегда сидит. Отсутствие ортопноэ практически исключает и сердечную, и бронхиальную астму, и, учитывая пароксизмальный характер удушья, заставляет думать прежде всего о тромбоэмболии легочной артерии (см. ниже).
• При бронхиальной астме после кашля с отхождением вязкой мокроты больному сразу становится лучше. В отличие от этого при сердечной недостаточности выделение мокроты, обычно жидкой и пенящейся, облегчения никогда не приносит.
• Если при бронхиальной астме в перерыве между приступами обследование может не выявить никакой патологии, то признаки сердечного заболевания, вызывающего удушье, почти всегда можно найти в межприступный период. Без этого диагноз недостаточности кровообращения ставить нельзя. Редким исключением является преходящая ишемия сосочковой мышцы. Так, мы наблюдали больного К., 50 лет, у которого на высоте ангинозных приступов нередко появлялась выраженная одышка. При физикальном обследовании во время такого приступа наряду с застойными хрипами в легких удалось выслушать и систолический шум над областью верхушки сердца, который не выслушивался в межприступный период. Диагноз преходящей ишемии сосочковой мышцы был подтвержден при помощи стресс-эхокардиографии.
Особенно коварны и сложны для диагностики бывают тромбоэмболии легочной артерии. Они могут проявляться клинически только приступами одышки, характерно отсутствие ортопноэ. Помогает в диагностике исключение других причин диспноэ, поиски источника эмболий и предрасполагающих факторов (например, длительный постельный режим, операции, травмы, ожирение). Признаки перегрузки правых камер сердца по данным ЭКГ и ЭХОКГ характерны, но встречаются далеко не всегда, подтвердить диагноз часто можно только с помощью достаточно сложных методов обследования: вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких или компьютерной томографии. Диагноз рецидивирующей тромбоэмболии ветвей легочной артерии нужно иметь в виду при всех неясных случаях повторяющихся приступов удушья в покое, особенно когда отсутствует ортопноэ и нет признаков тампонады сердца.
К более редким причинам одышки относятся опухоли средостения и спонтанный пневмоторакс. Опухоли средостения нередко вызывают сдавление и смещение легких и крупных бронхов, нарушая тем самым работу дыхания. Для этого поражения специфична необычная зависимость симптоматики от положения тела. Одышка более выражена на спине или же на боку. Нередко наблюдаются признаки компрессии соседних органов и сосудов. Диагноз во всех случаях необходимо верифицировать с помощью инструментальных методов исследования.
Спонтанный пневмоторакс характеризуется появлением внезапного удушья, сопровождается болью в боку. Физикальные методы обследования, прежде всего выявление тимпанита над одним из легочных полей, позволяют быстро поставить диагноз, который подтверждается рентгенологически.
Остро возникшее удушье всегда требует исключить обструкцию верхних дыхательных путей. Отек голосовой щели, спазм гортани, дифтерийные пленки, медиастинальные опухоли, зоб, инородное тело могут вызывать сужение гортани, трахеи или крупных бронхов. При этом наблюдается удушье с доминирующим затруднением вдоха. Особенно характерен в таких ситуациях стридор – тяжелое, мучительное свистящее дыхание с видимыми форсированными движениями гортани, сразу позволяющее поставить правильный диагноз и часто являющееся руководством к немедленному действию – проведению неотложной трахеотомии.
Во всех вышеперечисленных случаях одышка могла возникать в покое без четкой связи с физической нагрузкой. Если же у пациента, особенно у молодой женщины, без явных причин прогрессирует одышка, главным образом при физической нагрузке, то необходимо исключить первичную легочную гипертензию. Ключом к диагнозу этого достаточно редкого заболевания является четкая связь одышки с физической нагрузкой, пол и возраст пациента (болеют в основном женщины в возрасте 30–35 лет), выраженные признаки гипертрофии правого желудочка при отсутствии признаков других заболеваний, которые могут объяснить эту картину. К счастью, гораздо чаще одышка при ходьбе связана с гораздо менее опасными состояниями. Речь идет об ожирении и детренированности.
Выраженное ожирение, резко повышающее вес грудной стенки, значительно увеличивает нагрузку на дыхательные мышцы. Это ведет к одышке, обычно четко коррелирующей с физической нагрузкой. Поскольку ожирение является фактором риска для развития ИБС и способствует тромбообразованию в венах ног с последующей ТЭЛА, то связать одышку только с ожирением можно, лишь исключив эти заболевания. При сочетании резкого ожирения и сонливости необходимо иметь в виду синдром Пиквика, для которого характерны также эритроцитоз, правожелудочковая недостаточность, сонливость и громкий храп во сне.
Отдельную проблему при поиске причин одышки создает неизменный спутник малоподвижного образа жизни – детренированность. Общеизвестно, что одышку испытывают не только больные, но и здоровые люди. При тяжелой физической нагрузке даже нормальный левый желудочек не успевает перекачивать в аорту всю поступающую к нему кровь, что ведет к застою в малом круге и одышке. Грань между нормой и патологией достаточно относительна. Однозначно ответить на вопрос, какую нагрузку должен переносить без одышки здоровый человек, нельзя, так как выносливость очень сильно зависит от тренированности человека. Ясно, что для спортсмена-бегуна один барьер для возникновения одышки, а для детренированного человека, занимающегося сидячей работой, – совсем другой. Поэтому, опрашивая больного, жалующегося на одышку при физической нагрузке, врач должен обязательно уточнить, переносил ли пациент раньше этот же уровень нагрузки без одышки. Признаком присоединения органического заболевания является явное и достаточно резкое снижение толерантности к физической нагрузке без явной причины, например, недавнего длительного пребывания на постельном режиме.
Слабое физическое развитие, малоподвижный образ жизни являются аргументом в пользу детренированности, но решающее значение для такого объяснения одышки имеет отсутствие признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы. Следует также учитывать, что детренированность часто сочетается с ожирением, что вносит свой вклад в развитие диспноэ.
|
| Категорія: Клінічна кардіологія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 729 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
