Статистика
Онлайн всього: 1 Гостей: 1 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Основные средства медикаментозной терапии гипертрофической кардиомиопатии
|
| 29.10.2014, 13:49 |
| Основу медикаментозной терапии ГКМП составляютадреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. У пациентов с весьма распространенными при этом заболевании нарушениями сердечного ритма используются также дизопирамид (ритмилен) и амиодарон (кордарон). Следует отметить, что эффективность того или иного препарата у отдельных больных весьма вариабельна, что связано с индивидуальной чувствительностью, а также различным относительным вкладом различных патофизиологических нарушений в генез клинической симптоматики в каждом случае.
Бета-адреноблокаторы начали применяться для лечения ГКМП с начала 60-х годов, то есть со времени их появления, которое совпало с растущей известностью этого заболевания. Благодаря своей способности блокировать избыточную активность катехоламинов и уменьшать сократимость миокарда, в сочетании с антиаритмическими свойствами, они поначалу казались идеальным средством медикаментозной терапии ГКМП. Более чем 20-летний опыт использованияадреноблокаторов у таких больных,однако, оправдал возлагавшиеся на них надежды лишь частично и позволил критически оценить их гемодинамический и клинический эффект.
Симптоматическое улучшение в отношении стенокардии, одышки, серцебиения и обмороков отмечается у 30-70 % больных (J. Delahayeu, О. Azzano, 1994, и др.). Это позволило W. Brigden (1987) считатьадреноблокаторы препаратами I ряда во всех случаях, кроме тех, в которых тяжесть заболевания обусловлена нарушениями ритма.
Наиболее выражено антиангинальное действиеадреноблокальфа-торов, связанное со снижением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения силы, скорости и частоты сердечных сокращений и АД без изменения коронарного кровотока. При необструктивной ГКМП антиангинальный эффект этих препаратов значительно менее выражен, чем при обструктивной.
Несмотря на клиническое улучшение, длительное лечениеадреноблокаторами не приводит к повышению физической работоспособности, что обусловлено ограниченным приростом минутного объема сердца вследствие относительно малого увеличения частоты сердечных сокращений, которое не компенсируется адекватным ростом ударного объема при нагрузке. При этом заклинивающее давление в легочных капиллярах умеренно повышается (В. Losse с соавт., 1987).
(-Адреноблокаторы не оказывают существенного влияния на величину внутрижелудочкового градиента давления в покое, однако способны предотвращать его возникновение при физическом и эмоциональном напряжении и провокационных пробах, связанных с повышением активности симпатико-адреналовой системы у больных с латентной и лабильной обструкцией.
Механизмы клинического эффекта блокаторовадренергических рецепторов остаются, однако, не вполне ясными, так как выраженность их терапевтического действия практически не коррелирует со степенью уменьшения частоты сердечных сокращений и АД.
В более ранних исследованиях сообщалось о способностиадреноблокаторов вызывать улучшение диастолической функции левого желудочка путем укорочения патологически удлиненного периода изометрического расслабления и увеличения растяжимости камеры желудочка (J. Goodwin, 1970; D. Thompson с соавт., 1980, и др.). По мнению авторов, это способствовало уменьшению одышки и застоя в легких. Однако большинство более поздних наблюдений не смогло обнаружить непосредственного влиянияадреноблокаторов, как при однократном, так и длительном приеме, на диастолические свойства миокарда больных ГКМП. Вероятно, это обусловлено тем, что нарушения расслабления и диастолической жесткости у таких больных являются результатом патологической гипертрофии миокарда. В ряде случаев, однако, блокадаадренергических рецепторов способствует улучшению наполнения левого желудочка косвенным образом за счет уменьшения частоты сердечных сокращений или предупреждения ишемии миокарда (В. Maron с соавт., 1987). В то же время, по данным С. Bourmayan и соавторов (1985),применение больших доз этих препаратов, например 320-480 мг пропранолола в сутки, приводит к заметной положительной динамике периода изометрического расслабления, вплоть до его нормализации.
Вызываемоеадреноблокаторами симптоматическое улучшение не сопровождается, однако, регрессией гипертрофии левого желудочка и улучшением выживаемости больных, даже при многолетнем (в течение 12-20 лет) приеме высоких доз — до 720-800 мг пропранолола в сутки (Т. Haberer с соавт., 1983, и др.). По данным холтеровского мониторирования ЭКГ у большинства больных они не оказывают существенного антиаритмического эффекта в отношении желудочковых и суправентрикулярных эктопических аритмий (W. МсКеппа с соавт., 1980), хотя, возможно, способствуют уменьшению частоты сокращений желудочков при мерцательной аритмии.
Как свидетельствуют долговременные наблюдения, монотерапияадреноблокаторами не предотвращает внезапную смерть (Т. Hardarson с соавт., 1973, и др.). Лишь в одном исследовании (М. Frank с соавт., 1978) показано отсутствие летальных исходов в группе больных, в течение 5 лет принимавших пропранолол в суточной дозе 320 мг и более в сочетании с антиаритмическими средствами. По мнению авторов, подобное защитное действиеадреноблокаторов связано с антиишемическим эффектом этих препаратов и присущей им способностью повышать порог фибрилляции желудочков.
Хотя эффектадреноблокаторов в отношении предупреждения желудочковых и суправентрикулярных аритмий и внезапной смерти не доказан, ряд специалистов все же считает целесообразным их профилактическое назначение больным ГКМП высокого риска, например, пациентам молодого возраста, семейный анамнез у которых отягощен случаями внезапной смерти (К. Lome и С. Edwards, 1994).
С учетом характера нарушений внутрисердечной гемодинамики при лечении больных ГКМП предпочтение отдаетсяадреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт накоплен в отношении применения пропранолола (обзидана, анаприлина). Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также сочетания высокого конечно-диастолического давления в левом желудочке со сниженным сердечным выбросом, лечение рекомендуется начинать с относительно малой дозы — 20 мг 3-4 раза в день, постепенно увеличивая ее до максимально переносимой, что оценивается по достижению частоты сердечных сокращений в покое 50-55 в минуту и уменьшению ее реакции на физическую нагрузку. Следует стремиться к применению возможно более высоких доз препарата — 300-400 мг и более (до 800 мг) пропранолола в сутки. Не исключено, что отсутствие эффекта терапииадреноблокаторами связано с недостаточной дозировкой. Дозы менее 320 мг в сутки, обеспечивающие блокаду более 90 % рецепторов, редко бывают эффективными. Для достижения симптоматического улучшения требуется в среднем 460 мг пропранолола в сутки или 6,7 мг/кг массы тела, что значительно выше доз, описываемых в литературе. В то же время, по нашему опыту, при уменьшении частоты сердечных сокращений в покое до 50 в минуту больных часто беспокоят резкая слабость и головокружения, что требует снижения дозы пропранолола и, возможно, является причиной его недостаточной клинической эффективности и отсутствия влияния на выживаемость.
Следует иметь в виду также, что при длительном приеме препарата вслед за первоначальным клиническим улучшением зачастую наступает ухудшение, что обуславливает необходимость увеличения дозы. Этот эффект, по-видимому, связан как с развитием толерантности кадреноблокатору, так и с прогрессированием заболевания.
Побочные эффекты, требующие отмены пропранолола, у больных ГКМП отмечаются редко и связаны с возможным появлением или усугублением симптомов застоя в легких, слабости, диспептического и бронхообструктивного синдромов.
|
| Категорія: Кардіоміопатії | Додав: koljan
|
| Переглядів: 426 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
