Статистика
Онлайн всього: 5 Гостей: 5 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Структурные изменения левого желудочка
|
| 29.10.2014, 13:44 |
| Диагноз ГКМП базируется на выявлении гипертрофии левого желудочка или, в очень редких случаях, правого желудочка без дилатации его полости при отсутствии признаков каких-либо сердечных или системных заболеваний, способных вызывать развитие гипертрофии.
Локализация, распространенность и выраженность гипертрофии миокарда как основного фенотипического проявления ГКМП весьма вариабельны. По данным обследования 600 больных Н. Klues с соавторами (1995), в большинстве случаев она охватывала 2 или 3 и более сегментов левого желудочка (соответственно, в 38 и 34 %), однако нередко (в 28 %) ограничивалась одним сегментом. С наибольшим постоянством (в 96 % случаев) определялась гипертрофия передней части межжелудочковой перегородки, где у большинства больных (83 %) утолщение миокарда достигало наибольшей выраженности. Диффузная концентрическая и исключительно верхушечная локализация гипертрофии встречалась очень редко — в 1 % случаев каждая.
Таким образом, для ГКМП наиболее характерно асимметричное распределение гипертрофии левого желудочка, которое весьма гетерогенно по распространенности и выраженности, что не позволяет выделить типичное, "классическое", фенотипическое проявление этого заболевания. В единичных случаях ГКМП (до 8 %) гипертрофия миокарда при ЭхоКГ не обнаруживается (М. Ryan с соавт., 1995).
Для определения распространенности гипертрофии межжелудочковой перегородки наиболее информативна четырехкамерная верхушечная проекция (рис. 27, а), а для оценки поражения передне-боковой стенки левого желудочка — его поперечный срез на уровне концов митральных створок. Верхушечная гипертрофия и мезовентрикулярная обструкция лучше всего диагностируются в четырехкамерной проекции и при использовании серийных срезов левого желудочка по короткой оси (Е. Wigle с соавт., 1985).
а б
Рис. 27. а — ЭхоКГ больного ГКМП, верхушечный доступ, четырехкамерное сечение. Видно увеличение толщины миокарда в области верхушки (1) до 210 мм, межжелудочковой перегородки (2) до 21,3 мм и менее выраженное -боковой стенки левого желудочка (3,15,4 мм); б — трансмитральный кровоток у этого больного при допплеровском исследовании в пульсирующем волновом режиме (PW). Видны уменьшение максимальной скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка (Е) и ее увеличение в период позднего наполнения (А), в результате чего А становится больше Е (Е/А < 1,0), а также митральная регургитация (MR)
Для объективизации ЭхоКГ диагностики ГКМП были предложены количественные критерии гипертрофии левого желудочка (табл. 18). Классическим принято было считать увеличение толщины миокарда левого желудочка, равное 15 мм или более (В. Maron и S. Epstein, 1979). По данным J. Doi и соавторов (1980), подобное увеличение толщины межжелудочковой перегородки обладало 100 % специфичностью для ГКМП, в отличие от здоровых лиц, однако существенно уступало в чувствительности меньшей выраженности гипертрофии — от 13 мм и более.
Таблица 18. Диагностическое значение некоторых количественных ЭхоКГ признаков ГКМП при исследовании в М-режиме (по J. Doi с соавт., 1980)
ЭхоКГ признаки Больные ГКМП в целом (п=70) по сравнению со здоровыми (п= 48) Больные необструктивной ГКМП (n=22)no сравнению со здоровыми (п=48) Больные ГКМП с субаортальной обструкцией в покое и латентной обструкцией (п=48) по сравнению с больными с необструктивной ГКМП (п=22)
^р
0^
1 •° 0 ^
^1 О) ^0 0^-
X ,0
il
U ? х -& •^р
0^
S: Д"
м ь
1- U
^ =^
(U
1- ~sP
6^
3= i0
^ и
ё §
U ? 1- ^р
<У^
S л «о ь
h- 0 0^
3: i0 |о
д j 4
Толщина межжелудоч ковой перегородки > 15 мм > 13 мм 83 70 94 100 68 50 94 100 90 79 32 50
Отношение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка >1,5 >1,3 91 79 56 94 86 82 56 94 91 77 9 18
Амплитуда систолического движения межжелудочковой перегородки < 5 мм 71 89 64 89 75 36
Конечно-систолический размер левого желудочка < 25 мм 54 86 46 86 61 50
Расстояние от митрального клапана
ДО
межжелудоч ковой перегородки к началу систолы: <20 мм <25 мм <27 мм 29 63 78 100 92 89 44 50 64 100 92 89 37 70 85 86 50 36
В настоящее время толщину миокарда левого желудочка у больных ГКМП рекомендуется измерять при двухмерном ЭхоКГ сканировании по короткой оси в парастернальной проекции на уровне митрального клапана и папиллярных мышц. Из-за меньшей точности оценки гипертрофии миокарда в задне-перегородочном и боковом сегментах, которые располагаются не перпендикулярно ультразвуковому лучу, некоторые авторы рекомендуют считать ее критерием увеличения толщины левого желудочка от 15 мм и более, тогда как для достоверного суждения о наличии гипертрофии миокарда переднеперегородочного и заднего сегментов левого желудочка достаточно его утолщения от 13 мм и 6onee(W. McKenna с соавт., 1997). Для повышения точности оценки гипертрофии целесообразно учитывать также пол и рост больного и размеры полости левого желудочка. Так, например, толщина левого желудочка, равная 13 мм, является более надежным диагностическим признаком ГКМП у женщины ростом 160 см, с конечно-диастолическим размером полости левого желудочка менее 45 мм, чем у мужчины, рост которого 180см, а диаметр левого желудочка — 55 мм.
У отдельных больных ГКМП гипертрофия миокарда ограничивается дистальной частью левого желудочка. ЭхоКГ измерения толщины его стенки в этих сегментах очень неточны, в связи с чем их гипертрофия может оцениваться только качественно.
Первоначальное представление о патогномоничности для ГКМП асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки, характеризующейся увеличением отношения ее толщины к толщине задней стенки (A. Abbasi с соавт., 1972; W.Henry с соавт., 1973; см. табл. 18), впоследствии не подтвердилось. Использование этого критерия в настоящее время считается нецелесообразным из-за гиподиагностики ГКМП в случаях локализации наибольшей гипертрофии вне межжелудочковой перегородки и ее гипердиагностики у больных с гипертрофией левого желудочка иного происхождения. Преимущественное утолщение перегородки является одним из вариантов гипертрофии миокарда левого желудочка любого генеза. Особенно часто (до 33 %) оно встречается при эссенциальной артериальной гипертензии, вследствие чего в качестве дифференциально-диагностического критерия ГКМП у больных с повышенным АД некоторые авторы рекомендуют руководствоваться увеличением величины отношения толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, равным 2,0 или более (J.Doi с соавт., 1980, и др.).
Накопившиеся к настоящему времени результаты сопоставительного анализа данных ЭхоКГ и генетических исследований показали относительность всех количественных ЭхоКГ критериев гипертрофии миокарда при ГКМП в связи со значительным "наложением" их индивидуальных величин у генетически пораженных и непораженных лиц. В идеале достаточно точно судить о наличии или отсутствии гипертрофии у каждого конкретного больного будет возможно лишь при сопоставлении результатов ее определения с таковыми у генетически непораженных членов семьи пациента (S. Solomon с соавт., 1993).
Кроме гипертрофии левого желудочка, описан ряд других количественных ЭхоКГ признаков ГКМП, определяющихся при исследовании в М-режиме. К ним относятся гипокинезия утолщенной межжелудочковой перегородки, уменьшение размеров полости левого желудочка и сужение его выносящего тракта к началу систолы (см. табл. 18). В связи с установленной в последние годы значительной вариабельностью морфологии сердца при ГКМП диагностическое значение этих признаков, очевидно, значительно меньше, чем это показано в табл.18. Кроме того, необходимо учитывать возможность развития дилатации левого желудочка и его систолической дисфункции у части таких больных.
Как показало изучение особенностей морфологии правого желудочка при его двухмерном ЭхоКГ исследовании, в 44 % случаев ГКМП гипертрофия миокарда распространялась с левого желудочка на правый, где она носила характер концентрической. При этом степень утолщения миокарда правого желудочка тесно коррелировала с выраженностью гипертрофии левого желудочка и не зависела от наличия вторичной легочной венозной гипертензии. Вовлечение в патологический процесс правого желудочка было связано с более тяжелыми клиническими проявлениями заболевания (W. МсКеппа с соавт., 1988).
|
| Категорія: Кардіоміопатії | Додав: koljan
|
| Переглядів: 471 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
