Статистика
Онлайн всього: 10 Гостей: 10 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Анестезия у пациентов с заболеваниями печени
|
| 16.05.2014, 13:56 |
| А. Предоперационная оценка пациентов включает анамнез, физикальное обследование, анализ лабораторных тестов и назначение соответствующей терапии. (таб. 31-7).
Таб. 37-1. Предоперационная оценка пациентов с заболеваниями печени.
Анамнез:
Желтуха
Гемотрансфузии
ЖКТ-кровотечение
Предшествующие анестезии
Толерантность к физ. нагрузкам
Физикальное обследование:
Гепатоспленомегалия
Артериовенозные фистулы (“паучки”)
Асцит
Кардиомиопатия
Энцефалопатия
Лабораторные тесты:
Тесты печеночных функций
Тромбоциты
Протромбиновое время
Парциальное тромбопластиновое время
Функции почек
Электролиты
Глюкоза
Газы артериальной крови
Лечение:
Нормализация коагуляции (витамин К)
Гидратация (альбумин?)
Диурез (фуросемид и/или маннитол, допамин)
Б. Премедикация должна учитывать сниженную возможность печени метаболизировать лекарства. Седативные не должны назначаться или дозы их д.б. снижены. Пациенты с заболеваниями печени могут иметь риск легочной аспирации из-за грыжи, асцита, сниженной моторики ЖКТ.
В. Мониторинг может включать инвазивное измерение АД и давления заполнения камер сердца. Диурез должен всегда мониторироваться у пациентов с прогрессивными[?] заболеваниями печени и подлежащих операции длительностью более 1-2 часов.
Г. Индукция анестезии должна учитывать риск легочной аспирации и необходимость титровать инъекционные анестетики и МР (сукцинилхолин и сниженная активность холинэстеразы, панкурониум и повышенный объем распределения) по эффекту.
Д. Поддержание анестезии должно учитывать потребности печени в О2 и доставку. Снижение печеночного кровотока и доставки О2 м.б. вызвано несколькими механизмами. (Таб. 31-8).
Таб. 31-8. Причины сниженной доставки О2 к печени.
Артериальная гипоксемия
Анемия
Гипотензия
Гиповолемия
Сниженный сердечный выброс
Хирургические манипуляции рядом с печенью
Вазоконстрикторные субстанции
Лекарственно-индуцированная (галотан > изофлюрана)
1. Региональная анестезия полезна у пациентов с заболеваниями печени, предполагающими, что коагуляционный статус приемлемый.
2. Когда выбирается общая анестезия, назначение умеренных доз изофлюрана (лимит снижает АД на 20%) с/без закиси азота или фентанила часто рекомендуется.
3. Выбор НМР должен учитывать механизмы элиминации этих препаратов. По этой причине, атракуриум имеет теоретические преимущества, т.к. его метаболизм не зависим от печеночных функций. Векурониум в дозах < 0,15 мг/кг подходит пациентам с патологией печени.
4. Почечная функция должна поддерживаться назначением правильной нагрузки жидкостью (на выбор жидкости влияет уровень Na плазмы) и поддержанием диуреза (фуросемид или маннитол). Небольшие дозы допамина (2-4 мкг/кг/мин) м.б. использованы для улучшения почечного кровотока и антиальдостеронового эффекта. Жидкостное возмещение оптимально основывается на измерении давления заполнения сердца.
5. Опиоид-индуцированный спазм сфинктера Одди возникает нечасто (<3%) и ослабляется летучими анестетиками. Препараты, которые эффективны в лечении спазма сфинктера, включают атропин, налоксон, нитроглицерин и глюкагон.
Е. Послеоперационная дисфункция печени обычно проходит без лечения, но важно оптимизировать сердечнолегочные функции и лечить инфекцию Послеоперационная желтуха м.б. из-за 3 причин или их комбинации. (Таб. 31-5 и 31-9).
Таб. 31-9. Причины послеоперационной желтухи
Билирубиновая перегрузка (гемолиз):
Гемотрансфузия (500 ил цельной крови продуцируют 250 мг билирубина)
Резорбция гематомы
Гемолитическая анемия (искусственный клапан сердца, серповидноклеточная болезнь, дефицит Гл-6-ФДГ)
Гепатоцеллюлярное повреждение:
Вирусный гепатит
Обострение предшествующего заболевания печени (стрессорный эффект операции)
Ишемия печени
Лекарственное (летучие анестетики, антибиотики)
Холестаз:
Внутрипеченочная (инфекция, лекарственно-индуцированный)
Внепеченочный (повреждение желчного протока, панкреатит, камни)
1. Самая чистая причина послеоперационной дисфункции печени - вероятно интраоперационная ишемия печени.
2. Доброкачественный послеоперационный внутрипеченочный холестаз имитирует билиарную обструкцию и типично возникает после большой операции с гипотензией или гипоксемией и множественных гемотрансфузий.
VIII. Ортотопическая трансплантация печени.
Ортотопическая трансплантация печени - средство у пациентов с печеночной недостаточностью. Много проблем возникают в беспеченочной фазе операции до реваскуляризации донорской печени. Анестетические проблемы - см. Таб. 31-10.
Таб. 31-10. Анестетические проблемы во время беспеченочной фазы
Снижение в плазме ионизированного Са
Гипогликемия
Метаболический ацидоз
Коагулопатия
А. Анестезия при трансплантации печени часто включает быструю индукцию. Инвазивный мониторинг и венозный доступ к крупным сосудам необходим. Никакие анестетик и не противопоказаны, хотя необходимость высокой FiO2 может обусловить анестезию без использования закиси азота. В/в препараты должны осторожно титроваться из-за непредсказуемых фармакокинетических и фармакодинамических эффектов. Избыточное кровотечение должно ожидаться как осложнение массивной трансфузии.
Б. Следующие тесты должны часто использоваться: газы артериальной крови, гематокрит, коагуляционный профиль, плазменная концентрация Na, К, Са. |
| Категорія: Клінічна анестезія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 278 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
