Статистика
Онлайн всього: 13 Гостей: 13 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Интраоперационное поддержание
|
| 16.05.2014, 13:31 |
| Ожидание необходимости специфичного для каждой стадии процедуры и всегда доступного необходимого оборудования препаратов - обязательно. (Таб. 24-7).
Таб. 24-7.
Перед СЛШ:
Лабораторные Активированное коагуляционное время, Ht
Анестезия Адекватная глубина, без N2O, паралич
Монитор АД, ЦВД, ДЗЛК
Пациент Канюля и внешний вид пациента (окраска кожных покров, односторонняя бледность)
Поддержка Обычно нет необходимости
Во время СЛШ:
Лабораторные Активированное коагуляционное время, Ht, артериальные газы крови, К
Анестезия Что делать с легкими?
Монитор АД (контроль канюли, кровотока, трансдюсеры), ЦВД, ДЗЛК, ЭКГ (прямая линия при кардиоплегии), диурез, температура.
Пациент Проведение операции, цианоз, движение и дыхание
Поддержка Управление АД (фенилэфрин, вазодилятаттры, анестетики)
Перед тем как отключить СЛШ:
Лабораторные Артериальные газы крови, Ht., К
Анестезия Начинается вентиляция, отключить испарители, включить alarms.
Монитор Трансдюсеры обнуляются и калибруются, ЭКГ, температура
Пациент Сердце (сократимость, ритм, размер), гемостаз
Поддержка По необходимости (инотропы, вазодилятаторы)
А. Индукция и интубация. Доза, скорость введения и специфический препарат выбираются в зависимости от резервов ССС пациента и желаемого сердечнососудистого профиля. Желательная короткая ларингоскопия, хотя интубация трахеи м.б. сильным стимулом коронароспазма вне зависимости от выбранного препарата и даже при отсутствии гемодинамических изменений.
Б. Период между интубацией трахеи и разрезом кожи - период минимальной стимуляции. Поэтому м.б. необходимо поддерживать АД.
В. Разрез для СЛШ сопровождается интенсивной хирургической стимуляцией, которая часто требует изменения глубины анестезии или назначения вазодилятаторов для снижения гипертензии и тахикардии, которые предрасполагают к ишемии миокарда.
Г. СЛШ начинается после подтверждения адекватного эффекта гепарина.
1. Нет единого мнения по поводу оптимального среднего АД во время СЛШ, хотя кровоток 50-60 мл/кг обычно вызывает перфузионное давление 50-60 мм Hg. Эффект сниженной вязкости (острая гемодилюция) и потеря пульсирующего характера кровотока могут стать причиной падения перфузионного давления ниже 40 мм Hg. Фенилэфрин м.б. назначен для повышения перфузионного давления, если это важно для сохранения органного кровотока.
2. Как только полностью установлено СЛШ, нет необходимости продолжать вентиляцию легких. Нет единого мнения по поводу респираторной поддержки (РЕЕР или нулевое, О2 или комнатный воздух) во время СЛШ.
3. Анестетические потребности снижаются во время гипотермического СЛШ, этот эффект может нивелировать дилюционный эффект СЛШ на плазменную концентрацию введенных препаратов.
4. Постоянная миорелаксация желательна для профилактики повышения потребностей в О2 из-за активности скелетных мышц.
Д. Защита ЦНС. Неврологическое повреждение после СЛШ вероятнее всего как результат эмболии, чем гипоперфузии вследствие гипотензии.
Е. Мониторинг и поддержание во время СЛШ.
Важно постоянно наблюдать область операции и канюлю. для раннего обнаружения механической причины гипотензии или гипертензии во время СЛШ.
1. Добавление СО2 к оксигенаторную газовую смесь основывается на оценках РаСО2 не рекомендуется.
2. Поддержание диуреза диуретиками - частая практика во время СЛШ. Однако вероятность послеоперационной почечной недостаточности определяется усилением предсуществующей дисфункции почек или персистирующего низкого сердечного выброса после СЛШ.
Ж. Согревание начинается, когда операция закончена. Помните, что пробуждение пациента может задерживаться при гипотермии.
З. Отсоединение СЛШ проводится, когда согревание адекватно. При неадекватном сердечном выбросе д.б. быстро найдена причина (воздух в коронарных шунтах, коронароспазм, перекрут шунта, глобальная ишемия из-за неадекватной защиты миокарда) и назначена фармакологическая поддержка (инотропы, вазодилятаторы). (Таб. 24-8).
Таб. 24-8. Диагностика и лечение сердечнососудистой дисфункции после СЛШ.
АД Давление заполнения Сердечный выброс Диагноз Лечение
Гиперволемия Удалить объем, ва-зодилятация
¯ Вазоконстрикция
¯ сократимости Вазодилятация
Инотропы
¯ Гипердинамия Анестетики, бета-блокаторы
¯ ¯ Вазоконстрикция Вазодидятаторы, объем
¯ Вазодилятация
Гиперволемия Ждать
Вазоконстрикция
¯ ¯ Дисфункция левого желудочка Инотропы, вазодилятаторы, механ. поддержка
¯ ¯ Вазодилятация Вазоконстрикторы
¯ ¯ ¯ Гиповолемия Объем
И. Внутриаортальный баллонный насос - механическая поддержка (25-см баллон на 90 мм жестком сосудистом катетере. Используется принцип синхронной контрпульсации для повышения ударного объема левого желудочка. Баллон сдувается непосредственно перед систолой для снижения постнагрузки и миокардиальных потребностей в О2. Далее, баллон надувается во время диастолы для обеспечения диастолического усиления, что повышает коронарный кровоток Важно контролировать ЧСС и подавлять аритмии сердца. По мере улучшения сердечной функции частота поддержки снижается от удара к удару (финально до 1:8) и затем отключается.
К. Пост-СЛШ. Эффект гепарина частично нивелируется протамином, введенным в/в , пока артериальная канюля остается на месте для продленной инфузии содержимого насоса.
1. Адекватная реверсия антикоагуляции протамином верифицируется активированным временем коагуляции.
а. Протамин имеет побочные эффекты. (Таб. 24-9).
Таб. 24-9. Побочные эффекты протамина.
Гипотензия (маловероятна при введении более 5 минут)
Аллергические реакции (более вероятны у пациентов, получающих протамин-содержащие препараты инсулина - н-р, протамин-цинк-инсулин)
Легочная гипертензия (опосредуется тромбоксаном и С5а-анафилотоксином).
б. Путь введения протамина (левое или правое предсердие, аорта, периферические вены) остается спорным.
2. Пост-СЛШ кровотечение, несмотря на адекватное действие протамина - редко и чаще отражает неадекватный хирургический гемостаз или дисфункцию тромбоцитов.
3. Закрытие гр. клетки иногда сопровождается транзиторным снижение АД. Если гипотензия персистирует, несмотря на возмещение объема, гр. клетка д.б. снова открыта для исключения тампонады сердца или перекрута шунта.
4. Послеоперационное обследование раны возникает в 4-10% случаев, обычно в первые 24 часа. (Таб. 24-10)
Таб. 24-10 Причины послеоперационного повторного осмотра раны
Персистирующее кровотечение
Избыточная кровопотеря
Тампонада сердца
Низкий сердечный выброс без видимой причины
а. Возможность тампонады сердца д.б. всегда включена в дифференциально-диагностический круг при непонятно низком сердечном выбросе. (Таб. 24-11)
Таб.24-11. Манифестация тампонады сердца
Гипотензия
Равенство диастолических давлений (когда перикард не интактен, локализованный сгусток может сдавливать только 1 камеру, вызывая изолированное повышение давления заполнения)
Фиксированный ударный объем (сердечный выброс и АД становятся зависимыми от ЧСС)
Периферическая вазоконстрикция (поддержание венозного возврата)
Тахикардия
Усиление сопутствующей ишемии миокарда.
б. Кетамин полезен для индукции и поддержания анестезии у пациентов с тампонадой сердца, т.к. не вызывает вазодилятации или депрессии миокарда. |
| Категорія: Клінічна анестезія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 249 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
